Ce guide vise à sécuriser votre préparation, à repérer les points de vigilance, à éviter les écueils les plus fréquemment rencontrés, tout en veillant à limiter au maximum la charge pour les équipes.
Accès aux documents HAS
L’évaluation repose sur trois documents structurants, publiés sur le site de la HAS :
- Référentiel d’évaluation
Il définit les critères, attendus et éléments d’évaluation. - Manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS
Il détaille le déroulement de la visite, les méthodes (accompagné traceur, traceur ciblé, audit), et les seuils à respecter. - Procédure d’évaluation des ESSMS
Elle encadre les obligations des organismes évaluateurs et des ESSMS.
Important :
L’évaluation porte strictement sur le périmètre de votre autorisation, tel qu’enregistré dans FINESS.
Objectif de l’évaluation et critères examinés
L’évaluation vise à apprécier la qualité des prestations délivrées aux personnes accompagnées.
Elle s’appuie sur :
- 157 critères, dont
- 16 à 18 critères impératifs (selon la catégorie d’ESMS)nécessitant une attention particulière.
Chaque critère comprend plusieurs éléments d’évaluation qui sont cotés de 1 à 4 (ou * selon les cas).
La note du critère correspond à la moyenne des éléments évalués.
Si un critère impératif n’obtient pas la note de 4 :
L’établissement doit rédiger un plan d’action à transmettre à(aux) autorité(s) de tarification et de contrôle, en même temps que le rapport d’évaluation clôturé. (cf : Chapitre 12 )
Conseil : il est recommandé de procéder à une auto-évaluation à l’aide du même référentiel, en appliquant les consignes de cotation que vous pourrez trouver dans la "fiche - Le système de cotation du dispositif d’évaluation de la qualité des ESSMS - Précisions méthodologiques - Version 2 - HAS", afin de :
- identifier les points à améliorer,
- engager des actions correctives avant la visite
- mobiliser les équipes
- se familiariser avec la logique de cotation
Objectif de la mise en concurrence
Conformément à la procédure HAS, l’ESMS doit lancer, avant la date prévue de son évaluation, une procédure de mise en concurrence pour sélectionner l’organisme évaluateur.
Celle-ci doit se baser sur les outils et méthodes publiés par la HAS qui précise que :
« L’ESSMS lance, en amont de la date prévue pour son évaluation, la procédure de mise en concurrence pour la sélection de l’organisme chargé de réaliser la visite d’évaluation, sur la base des outils et méthodes d’évaluation publiés par la HAS. Le document de mise en concurrence doit présenter notamment le périmètre dans lequel l’évaluation va se dérouler.
La sélection est réalisée dans le cadre habituel des procédures de mise en concurrence, et pour les établissements publics dans le respect des règles du code des marchés publics. »
Conseil : Un exemple de procédure rédigée par le GCS Achat Nouvelle Aquitaine à disposition des ESMS qui peuvent l’utiliser et/ou s’en inspirer.
Choix de l’organisme évaluateur
Vous devez sélectionner un organisme accrédité par le COFRAC ou ayant reçu un avis de « Recevabilité opérationnelle favorable »
Cet organisme doit obligatoirement figurer dans la liste officielle des organismes autorisés.
Particularité des organismes ayant une « recevabilité opérationnelle favorable »
Un organisme disposant d’une recevabilité opérationnelle favorable peut ne pas obtenir l’accréditation par la suite. Dans ce cas, les autorités peuvent demander à l’ESSMS de procéder à une nouvelle évaluation.
Il est donc recommandé de prévoir dans le contrat une clause financière en cas de non-accréditation.
« Exemple de clause »
La visite d’évaluation doit être parfaitement organisée et formalisée par un contrat entre l’ESMS et l’organisme évaluateur.
Ce contrat, établi en conformité avec le cahier des charges HAS doit préciser :
- les dates de la visite d’évaluation,
- sa durée,
- son coût,
- le nom et le profil des intervenants
- le planning détaillé de la visite d’évaluation
Exemple dans le manuel d’évaluation pages 166 à 169.
Point de vigilance : exigences spécifiques
- la composition de l’équipe d’évaluation ne peut être inférieure à deux intervenants,
- le nombre de séquence « accompagné traceur » doit être conforme au seuil fixé (manuel d’évaluation en page 181) en cohérence avec le nombre de places autorisées et installées (FINESS).
Vous devez utiliser le système d’information sécurisé SYNAE mis à disposition par la HAS pour :
La désignation du référent
Avant toute création de compte :
- l’ESMS doit désigner un référent,
- son rôle est décrit dans le cahier des charges HAS (pages 8 et 9) :
Attention :
La première connexion donne automatiquement accès au rôle de référent.
Ne créer un compte qu’après avoir désigné cette personne.
La création des comptes
Pour créer votre compte, suivez le guide HAS disponible ici . Vous pourrez ensuite, sur le portail dédié :
- créer un référent supplémentaire,
- créer des comptes collaborateurs / évaluateurs.
Cette action doit impérativement être réalisée par l’ESMS avant toute visite d’évaluation.
Vous trouverez le mode opératoire complet de la page 4 à 10.
Cas particulier : évaluation multi-ESMS :
Si l’ARS a autorisé la réalisation une évaluation multi-ESMS (exemple : DITEP), il est essentiel que :
- les FINESS géographiques des deux structures concernées soient correctement renseignés,
- les informations saisies soient cohérentes avec les données officielles.
L’enregistrement de l’évaluation repose entièrement sur les renseignements que vous complétez.
Mode opératoire complet disponible de la page 23 à la page 31.
Une fois la mission validée, toutes ces étapes sont réalisées dans SYNAE par l’organisme évaluateur, conformément au contrat.
Les cotations doivent être établies à partir d’une analyse combinée :
- des entretiens,
- de la consultation documentaire,
- des observations.
Attention :
- Les temps d’observation doivent être planifiés en plus de la visite des locaux.
- Si l’un des critères impératifs obtient une cote inférieure à 4, alors un formulaire “critère impératif” doit être complété pour chacun des critères concernés.
Les éléments d’un critère impératif ne peuvent pas être cotés “NC”.
Le rapport d’évaluation rédigé à l’issue d’une visite doit permettre :
- d’élaborer et de nourrir son plan d’amélioration continue de la qualité (PACQ),
- d’identifier clairement les écarts par rapport aux attendus du référentiel HAS
En amont de la visite
Afin de communiquer sur les objectifs et les modalités de l’évaluation, la HAS met à votre disposition deux fiches pédagogiques :
- L’une permettant d’expliquer comment se déroule une évaluation aux personnes accompagnées et à leurs proches
- L’autre pour expliquer la méthode d’évaluation
Entre J-14 et le jour J, les intervenants :
- effectuent le choix définitif des personnes accompagnées à rencontrer ;
- se basent pour cela sur la présélection fournie par l’ESMS qui doit proposer le double de personnes que le nombre d’accompagné traceur à réaliser (Cf : ici page 181) ;
- veillent à sélectionner des profils variés, permettant d’aborder différentes modalités d’accompagnement.
L’ESMS doit :
- présenter la fiche de recueil du consentement, signée par chaque personne rencontrée
- conserver cette fiche dans le dossier de la personne accompagnée.
La visite
Accompagné-traceur (= chapitre 1 La personne)
L’accompagné traceur est une méthode centrée sur l’expérience réelle de la personne accompagnée.
Déroulement :
Temps préalable interne
Les professionnels présentent à l’intervenant :- les éléments récents concernant l’accompagnement ;
- les éléments sensibles ou importants pour la personne ;
- les modalités de communication souhaitées par la personne ;
- tout élément permettant de situer le contexte.
Ces temps doivent être anticipés dans le planning, en fonction du nombre de séquences à réaliser.
- Entretien avec la personne accompagnée
- durée : 30 à 45 minutes,
- lieu : espace garantissant confidentialité et calme,
- la personne peut être accompagnée par la personne de son choix (proche, tuteur, parent),
- l’accompagnant ne doit pas parler à la place de la personne, ni influencer l’entretien.
plus de détail : voir page185 du manuel d’évaluation
- Entretien avec les professionnels
- durée : 1h30 à 2h,
- lieu permettant l’accès au dossier,
- se déroule en présence des professionnels qui accompagnent quotidiennement la personne.
Traceurs ciblés (= chapitre 2 : Les professionnels)
Le traceur ciblé permet d’étudier une thématique précise (ex. sécurité, coordination, droits des usagers…).
Déroulement :
Un ou plusieurs entretiens, sur une ou plusieurs thématiques, sont réalisés selon la taille de l’ESSMS mais tous les thèmes seront évalués.
- Les professionnels sont rencontrés en équipe, avec présence d’au moins un professionnel de nuit si une équipe existe. L’entretien doit s’effectuer dans un lieu permettant un accès direct aux documents consultables.
- Les intervenants reconstituent le circuit du traceur ciblé et à chaque phase :
- s’entretiennent avec les professionnels impliqués,
- observent les pratiques,
- consultent la documentation.
Attention :
Les documents produits après la visite ne peuvent pas être pris en compte.
- La gouvernance est rencontrée pour :
- évaluer l’organisation,
- comprendre les moyens déployés
- compléter leur analyse en cas d’écart entre le processus et sa mise en œuvre.
Audit système (= chapitre 3 L’ESMS)
L’audit système vérifie la cohérence entre ce qui est défini par la gouvernance et ce qui est réellement mis en œuvre par les professionnels.
Déroulement :
Rencontre avec la gouvernance pour analyser :
- la stratégie
- l’organisation,
- la capacité de pilotage
- durée : variable selon le nombre de critères à investiguer dans la(les) thématique(s) de la séquence,
Elle peut inclure : direction, cadres, responsables qualité, services support.
- Rencontre avec les professionnels afin de vérifier la bonne diffusion de :
- la stratégie
- l’organisation
- la déclinaison opérationnelle par les professionnels de terrain.
- durée : 1h à 1h30 pour l’ensemble des critères du chapitre 3.
Le pré-rapport ne peut être généré que lorsque l’organisme évaluateur a saisi tous les éléments requis dans SYNAE et validé les données.
L’organisme dispose d’un délai maximum d’un mois après la visite pour transmettre ce pré-rapport.
Attention :
En cas de regroupement, il est essentiel que l’organisme évaluateur fasse apparaître, dans les commentaires qu’il saisit :
- les spécificités repérées lors de la visite,
- les éléments propres à chaque entité ou site.
Réception
Une fois le pré-rapport produit :
- il est transmis à l’ESMS via SYNAE ;
- l’ESMS reçoit un mail d’information dès sa mise à disposition.
Pour visualiser le pré-rapport, le mode opératoire est ici (page 104 à 110).
L’ESMS dispose de 1 mois pour rédiger ses observations via SYNAE et les retourner à l’organisme.
Observations
L’ESSMS peut apporter des précisions pour nuancer ou compléter :
- le déroulé de la visite,
- le contenu du rapport,
- les cotations attribuées.
Toutes les observations renseignées par l’ESMS figurent dans les rapports d’évaluation et sont visibles des autorités (ATC).
Les observations sont réalisées à deux niveaux :
Observations par chapitre
Commentaires ciblés, saisis directement dans les encadrés correspondants.
Attention :
Les actions déployées ultérieurement ou la production de nouveaux documents ne pourront pas être retenues par les évaluateurs pour justifier une évolution des cotations ou des commentaires.
Observation générale
Synthèse globale qui doit porter sur :
- l’organisation de la visite et le respect du planning
- la posture et la pédagogie des évaluateurs.
Cette observation a vocation à être publiée dans le rapport public consultable sur le site Qualiscope de la HAS au cours de l’année 2026.
Pour vous aider dans la rédaction des observations, une fiche pratique proposée par la HAS est à votre disposition (très importante).
Validation des observations
La relecture est recommandée avant validation et transmission à l’organisme évaluateur.
Pour valider, vous devrez cliquez sur « Clôturer » dans l’application SYNAE.
Mode opératoire de la page109 à 110
Attention : Cette action est définitive !
Une fois que l’ESMS a transmis ses observations, l’organisme évaluateur doit :
- les traiter,
- les analyser,
- et indiquer dans le rapport les raisons pour lesquelles ces observations entraînent ou non une évolution des cotations, et ce en modifiant les commentaires.
L’organisme évaluateur pourra alors :
- modifier ou compléter les grilles et la synthèse,
- clôturer définitivement l’évaluation,
- générer le rapport final
- puis le transmettre à l’ESMS via SYNAE.
L’ESMS reçoit un mail dès que l’organisme évaluateur met le rapport final à disposition sur SYNAE.
L’ESMS doit alors en accuser réception via la plateforme.
Le mode opératoire disponible de la page 123 à 128.
Deux étapes obligatoires :
La validation du rapport se fait en deux étapes :
Etape 1 : accusé de réception du rapport final dans SYNAE.
Etape 2 : action permettant la transmission du rapport à la HAS
Etape 1 :
Etape 2 : permet la transmission du rapport à la HAS
Délai de la HAS :
Une fois le rapport validé par l’ESMS (étape 2 réalisée), la HAS dispose d’un délai de 90 jours pour mettre en ligne, sur QUALISCOPE (bien choisir l’onglet Etablissement ou service social, médico-social) :
la fiche d’identité avec l’échelle qualité (A – D)
la fiche synthétique des résultats présentant les scores détaillés par thématique,
l’extrait du rapport d’évaluation (« rapport court »).
Tous les établissements relevant de l’ARS Nouvelle-Aquitaine doivent transmettre à leur délégation départementale
Le rapport final (format PDF) - format dématérialisé
Le mode opératoire pour extraction de la page 123 à 124
Le rapport final (format EXCEL) sans annotation
Avec nom du fichier sous la forme : Numéro FINESS géographique – Nom de l’établissement
Le mode opératoire pour extraction.
Un plan d’action spécifique
Uniquement pour les critères impératifs ayant obtenu une note inférieure à 4.
Il doit présenter les mesures correctives envisagées.
Un exemple de plan d’action est disponible.
Particularité des signalements :
Les observations ne remplacent pas un signalement.
Un signalement concerne une non-conformité (de l’organisme ou de ses intervenants aux exigences fixées par le cahier des charges de la HAS ou par la norme d’accréditation), un risque ou un dysfonctionnement.
Il peut être adressé :
- via SYNAE,
- ou par courrier à l’organisme avec copie à la HAS (contact.evaluation-sms@has-sante), à l’ARS (ars-na-qualite@ars.sante.fr) ainsi qu’à votre référent en délégation départementale.
La HAS demandera des éclaircissements à l’organisme évaluateur qui devra répondre sous 30 jours.
Après analyse, elle pourra signaler au COFRAC d’éventuels manquements et procéder à des vérifications complémentaires.
Le COFRAC informera ensuite la HAS des suites données sans que celle-ci n’intervienne dans la gestion ou le suivi de l’accréditation des organismes évaluateurs.
L’ESMS doit assurer une large diffusion interne du rapport d’évaluation.
Il doit notamment le porter à la connaissance :
- de l’instance délibérante,
- de l’instance de représentation des personnels,
- du conseil de la vie sociale, le cas échéant.
Les usagers ou les représentants des usages peuvent consulter le rapport complet sur demande auprès de l’ESMS.
Attention :
Dans les 4 mois suivant la clôture de l’évaluation, l’ESMS a l’obligation d'apposer une affiche présentant les principaux résultats dans ses locaux (téléchargeable sur QUALISCOPE)
L’accès à QUALISCOPE peut s’effectuer avec le lien ici ou directement avec le numéro Finess géographique de l’établissement en complétant le lien ci-joint :
- www.has-sante.fr/fiche-essms/<finess-geo>
- Exemple avec l'EHPAD Les Reflets d'Argent dont le Finess géographique est 340006881 - www.has-sante.fr/fiche-essms/340006881
Pour compléter cette communication obligatoire, vous pouvez également utiliser les affiches proposées par la HAS permettant de valoriser l’évaluation selon le niveau global de qualité de l'ESMS avec possibilité d'insérer le logo de la structure :
- affiche niveau de qualité A,
- affiche niveau de qualité B,
- affiche niveau de qualité C
- affiche niveau de qualité D.
Ainsi que la courte vidéo présentant le dispositif d’évaluation et la publication des résultats.
L’article D.312-203 du CASF stipule que :
« Les actions engagées dans le cadre de la démarche d'amélioration continue de la qualité mentionnée à l'article L. 312-8 sont mentionnées dans le rapport annuel d'activité des établissements et services concernés. »
Pour vous aider dans cette rédaction, l’ARS Nouvelle-Aquitaine met à disposition un rapport d’activité type, (obligatoire pour les ESMS soumis à ERRD mais pouvant être utilisé par tous les ESMS) comprenant une partie qualité.
Le rapport d’activité type disponible ici :
- constitue un socle minimum attendu,
- doit obligatoirement être complété,
- peut être enrichi pour mettre en lumière l’implication de l’ESMS dans sa démarche qualité.
Exploitation des données à l’échelle des établissements
Chaque année, l’ARS, en lien avec ses structures régionales d’appui, propose un accompagnement individualisé aux établissements identifiés comme les plus en difficulté au regard des résultats des évaluations. Cet appui vise à soutenir la mise en œuvre d’actions correctives adaptées et à renforcer durablement la qualité des pratiques.
Dans une logique d’accompagnement individualisé, l’ARS élabore également pour chaque établissement une fiche qualité synthétique à partir des résultats de son évaluation.
Ce support est ensuite mobilisé par les délégations départementales dans le cadre de leurs échanges avec les structures, notamment lors des discussions relatives aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). Il permet d’objectiver les constats, de prioriser les actions à engager et d’inscrire les démarches d’amélioration continue dans une dynamique partagée entre l’établissement et les autorités de tarification et de contrôle.
Analyse régionale des résultats
L’analyse des résultats issus des évaluations permet à l’ARS d’identifier les besoins des ESMS et de mettre en œuvre des actions de soutien ciblées, en lien avec nos structures régionales d’appui, afin de renforcer l’amélioration continue de la qualité.
Des formations, des webinaires et des journées d’étude, en lien avec les thématiques qui posent le plus de difficultés aux établissements, sont alors déployés à l’échelle régionale à l’initiative de l’ARS.
Conseil : Par l’intermédiaire du CCECQA, l’ARS finance régulièrement des formations et webinaires. Vous êtes invités à consulter régulièrement le site du CCECQA (onglet formations, webinaires et évènements mais également l’onglet ressources pour consulter les replays disponibles pendant un an).
A titre d’information, l’analyse des rapports d’évaluation ayant été transmis au 31/12/2025 a permis d’identifier les indicateurs impératifs non satisfaits les plus fréquemment observés :
Ainsi que les critères standards non satisfaits (résultats < 4).
Différents liens utilisés
- Le site de la HAS : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3323069/fr/mettre-en-oeuvre-l-evaluation-des-essms#at_medium=email_marketing&at_campaign=bilan_essms
- La procédure d’évaluation des ESSMS : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-05/procedure_evaluation_essms.pdf
- Le manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS : manuel_devaluation_de_la_qualite_essms.pdf
- Le référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-03/referentiel_devaluation_de_la_qualite_essms.pdf
- La liste des organismes autorisés à évaluer les ESSMS : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-08/liste_des_organismes_autorises_pour_l_evaluation_des_essms.pdf
- Le cahier des charges applicable aux organismes chargés de l’évaluation des ESSMS : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-05/cahier_des_charges_accreditation.pdf
- Point de vue des personnes accompagnées par les ESSMS : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2025-05/1._socle_scientifique_recueil_point_de_vue_essms.pdf
- Création du compte de référent dans SYNAE : https://synae.has-sante.fr/prweb/PRWebLDAP1/app/synae/-sPDjli2JlECD84cvMNZ8wxIe7urqtp8*/!STANDARD
- SYNAE : Guide de création de comptes pour les référents : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-10/2022_10_10_guide_synae_creation_comptes.pdf
- Lien pour connexion à SYNAE : https://synae.has-sante.fr
- SYNAE : Guide d’utilisation pour la conduite d’une évaluation : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2023-05/2023_05_03_guidesynae_evaluation_multi_essms.pdf
- Kit de communication HAS : https://www.has-sante.fr/plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/doXiti.jsp?id=p_3658411
- Affiche pédagogique pour expliquer comment se déroule une évaluation aux personnes accompagnées et leurs proches : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2025-09/dir6/affiche_pedagogique_deroulement_evaluation.pdf
- Affiche pédagogique pour expliquer la méthode d’évaluation : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2025-09/dir6/affiche_pedagogique_methode_evaluation.pdf
- Le système de cotation du dispositif d’évaluation de la qualité des ESSMS : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2024-10/fiche_pratique_-_le_systeme_de_cotation_du_dispositif_devaluation_de_la_qualite_des_essms.pdf
- Rédaction des observations par les ESMS dans le cadre du dispositif d’évaluation : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2026-01/dir3/fiche_pratique_-_redaction_des_observations_par_les_essms_dans_le_cadre_du_dispositif_devaluation_janvier_2026.pdf
- Accès à QUALISCOPE : https://www.has-sante.fr/jcms/c_1725555/fr/qualiscope-qualite-des-hopitaux-et-des-cliniques#xtor=CS1-6
Affiche niveau de qualité A : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2025-09/dir6/affiche_niveau_de_qualite_a.pdf
- Affiche niveau de qualité B : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2025-09/dir6/affiche_niveau_de_qualite_b.pdf
- Affiche niveau de qualité C : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2025-09/dir6/affiche_niveau_de_qualite_c.pdf
- Affiche niveau de qualité D : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2025-09/dir6/affiche_niveau_de_qualite_d.pdf
- Vidéo sur le dispositif d’évaluation et la publication des résultats : https://www.youtube.com/watch?v=XF5d2h7cKEA
- Site du CCECQA : https://www.ccecqa.fr/
