Soins de suite et de réadaptation - SSR

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Photo de personnes qui se promènent

184 établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) de NA contribuent à la fluidité des parcours de soins à travers 3 missions : la rééducation d’un organe lésé en vue de sa restitution intégrale ou optimale, la réadaptation du patient pour lui permettre de s’adapter au mieux à ses limitations et le recouvrement maximal des conditions de vie de ce patient avant son séjour hospitalier.

Corps de texte

Une offre en développement constant

Globalement, le nombre de journées totales réalisées en SSR ne cesse d’évoluer : c’est une vraie réponse à l’évolution des besoins, en l’occurrence le vieillissement de la population – l’âge moyen des patients en SSR étant de 75 ans – et l’augmentation des maladies chroniques.

Les modes d’accueil en SSR se diversifient au profit d’un accueil partiel (de jour, de nuit, en séance). Leur financement connait une évolution tout aussi significative, confirmant la volonté des pouvoirs publics d’accompagner – malgré le contexte économique – l’évolution des besoins.

Des prises en charge diversifiées

Outre des soins (médicaux et curatifs voire palliatifs), une structure autorisée en SSR assure :

  • une rééducation pour aider le patient à recouvrer le meilleur potentiel de ses moyens physiques, cognitifs et psychologiques. L’objectif est, autant que possible, la restitution intégrale de l’organe lésé ou le retour optimal à sa fonction.
  • une réadaptation pour accompagner le patient si les limitations de ses capacités s’avèrent irréversibles. Le but est de lui permettre de s’adapter au mieux à ces limitations et de pouvoir les contourner autant que possible.
  • une réinsertion pour aller au-delà des soins médicaux et garantir une réelle autonomie au patient – dans sa vie familiale et professionnelle – afin qu’il recouvre au maximum les conditions de vie qui précédaient son séjour hospitalier. La réinsertion représente donc l’aboutissement d’une prise en charge totalement personnalisée du patient.

Depuis 2008 et la réforme de leurs conditions techniques de fonctionnement, toutes les structures ont pour mission d’accueillir la population de proximité en offrant des services polyvalents. Cela, en tout ou partie autour de 9 activités spécialisées : appareil locomoteur, système nerveux, système cardio-vasculaire, système respiratoire, systèmes digestif, métabolique et endocrinien, oncohématologie, patients brûlés, addictologie, poly-pathologies.

Aujourd’hui, le secteur des SSR connaît une étape charnière : il a besoin de se moderniser, d’investir, d’innover, de professionnaliser ses filières, d’être plus efficient.

Les principales perspectives

  • Le développement des alternatives à l’hospitalisation complète : enjeu majeur de l’optimisation et de la structuration des parcours de soins, cet objectif doit être poursuivi – en hospitalisation de jour ou temps partiel (HTP), notamment – afin de proposer des prises en charges adaptées aux patients
  • L’intégration des SSR dans le programme d’incitation financière à l’amélioration de la qualité : depuis 2012, le ministère de la santé pilote avec la haute autorité de santé (HAS) la mise en œuvre de ce dispositif dans les hôpitaux et les cliniques de MCO et plus récemment de SSR.
  • La réforme du financement des structures de SSR : en l’état, le secteur est en effet inversement proportionnel à son poids financier. Souvent petites, les structures sont donc assez fragiles et nécessitent un financement sécurisé… ainsi qu’un revenu minimum. Le point d’entrée doit donc être non pas la pathologie mais les caractéristiques du patient lui-même, combinant degré de dépendance et intensité de la réadaptation.

A la suite de préconisations formulées par les fédérations hospitalières, le ministère a souhaité une réforme du financement des SSR, en intégrant une plus grande forfaitisation des prises en charge pour refléter davantage l’activité sur des durées de prise en charge plus longues.

Ainsi, un nouveau modèle de financement se dessine autour d’un compartiment principal « activité » et de 3 compartiments complémentaires « plateaux techniques spécialisés », « molécules onéreuses » et « MIGAC/MERRI » (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation/ d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation).

Ce 4ème compartiment, qui reconnaitrait le rôle d’intérêt général des SSR, est indispensable pour tenir compte de l’ensemble des missions dévolues aux structures depuis 2008.

Objectif : traiter de manière équitable tous les secteurs, dès lors qu’ils remplissent les mêmes missions. Mais aussi, compenser des activités spécifiques qui ne pourront être couvertes par des tarifs : par exemple, la réinsertion professionnelle, la scolarisation des enfants hospitalisés pour une durée plus ou moins longue en SSR.

Dans le cadre de la réforme du financement des services de soins et de réadaptation (SSR) qui doit entrer en vigueur au 1er janvier 2022, les établissements éligibles aux financements spécifiques prévus dans le nouveau modèle de financement sont en cours de recensement.

Il s’agit d’anticiper le financement dédié aux plateaux techniques spécialisés et aux activités d’expertise en SSR.

Les textes officiels

L’équipe mobile de réadaptation facilite le retour ou le maintien d’une personne en situation de handicap dans son lieu de vie. Grace à leurs expertises pluridisciplinaires et à leurs interventions, les professionnels qui constituent cette équipe améliorent la qualité de vie de la personne en adaptant au mieux l’environnement à son handicap.

Pour qui et pourquoi intervient l’équipe mobile ?

L’équipe mobile de réadaptation s’adresse à des patients et leurs aidants en situation de handicap dont l’état physique et/ou cognitif entraine des difficultés dans la vie quotidienne. Elle facilite la sortie d’hospitalisation ou évite les ré-hospitalisations en sécurisant le retour ou le maintien d’un patient dans son lieu de vie, domicile ou institution.

Elle lui permet d’améliorer son quotidien et son autonomie, en prévenant ou limitant les risques liés au domicile et en instaurant des aides techniques et humaines. L’équipe peut aussi intervenir en établissement de santé, sur demande des équipes soignantes.

Comment intervient l’équipe mobile ?

L’EMR est interpelée par un professionnel de santé (médecin généraliste, spécialiste, rééducateur, IDEL), une structure d’hébergement, un service de soins (CCAS, SSIAD, SAVS, SAMSAH), un service hospitalier, un SSR, la DAC-PTA, MDPH …avec l’accord du patient.

Une concertation pluridisciplinaire permet de retenir l’éligibilité de la situation (enjeu réel ou avéré du retour ou du maintien à domicile, compatibilité avec les moyens de l’équipe, absence d’orientation spécialisée plus appropriée).

En lien avec le patient, ses soignants et ses aidants :

  • Les objectifs communs sont fixés
  • Un plan d’action est proposé et mis en œuvre
  • La situation est réévaluée en fin d’accompagnement et à distance

Le demandeur et le médecin traitant sont systématiquement tenus au courant des actions entreprises.

Que fait l’équipe mobile ?

Après analyse de la demande, l’équipe programme un rendez-vous sur le lieu de vie du patient pour évaluer ses besoins au regard de son handicap. Elle construit alors un plan personnalisé d’accompagnement, en lien avec les aidants et les professionnels impliqués dans sa prise en charge.  

Elle peut proposer :

  • Des conseils et orientation plus adaptées, reprise d’un suivi médicalisé, accès à des soins infirmiers et de rééducation (kinésithérapie, orthophonie, ergothérapie)
  • Des essais de matériel / aides techniques au domicile
  • Un accompagnement/ soutien/ conseil social, à la constitution des dossiers administratifs pour obtenir les prestations liées à la situation de handicap de la personne ; un suivi des dossiers auprès de la MDPH
  • Des formations aux soignants et aidants (formation à la manutention et utilisation d’aides techniques, sensibilisation aux troubles cognitifs)
  • Du télé soin permettant l’apport ponctuel de compétences spécialisées auprès d’équipes SSR polyvalents

Qui compose l’équipe mobile ?

Une équipe est composée d’environ quatre professionnels, avec en général :

  • Un (e) médecin de physique et de réadaptation
  • Un (e) ergothérapeute
  • Un (e) coordonnateur et/ou assistant
  • Un (e) assistant social

Elle est adossée à un service de MPR, et En fonction des besoins, d’autres professionnels sont sollicités (neuropsychologue, orthophoniste, kinésithérapeute…).

Zones d’intervention des équipes mobiles de réadaptation

Cartographie des zones d’intervention des équipes mobiles de réadaptation équipes mobiles de réadaptation en Nouvelle-aquitaine

Contacts :

Territoire d’intervention

Etablissements porteurs de l’équipe mobile de réadaptation

Mails et numéro de téléphone

87

CHU Limoges

 05 55 05 65 16 (secrétariat MPR)

jean-christophe.daviet@chu-limoges.fr

86

CHU Poitiers

05 49 44 44 54 (secrétariat MPR)

claire.guillou@chu-poitiers.fr

79

Le Grand Feu

05 49 32 38 80

equipemobile@melioris.fr

CH Niort

05 49 78 37 11

secretariat.reeducation@ch-niort.fr

16

CSSR les Glamots

05 45 94 27 27

t.dabbadie@ardevie.org

 as.dolez@ardevie.org

17

Centre Richelieu

05 46 43 12 05 (secrétariat centre richelieu)

philippe.foucault@croix-rouge.fr

CH Saintonge

05.46.95.15.36

reeducation@ch-saintonge.fr

23

CRF Lalande

05 55 89 64 00 (secrétariat CRF André Lalande)

emmanuelle.ballester@fondationpartageetvie.org

19

CH Cœur de Corrèze

05.55.29.65.00 (secrétariat MPR)

boivin@ch-tulle.fr

64

CRF Salies de Béarn

05 59 38 75 79

emrah.crf.salies@lerss.fr

Marienia

05 59 93 68 00 (secrétariat Marienia)

m.begue@marienia.fr

40

CH Dax

05 58 91 49 64 (secrétariat consultation externes MPR)

cowanc@ch-dax.fr

Korian Napoléon

05 58 91 22 00 (secrétariat Koran Napoleon)

magali.caplanne@korian.fr

CH Mont de Marsan

05 58 05 12 30 (secrétariat MPR)

ssr-mpr@ch-mdm.fr

47

Virazeil

05 53 20 47 00

virazeil@ladapt.net

24

La Lande/CH Lanmary : EMR 24

06 02 10 06 09

contact@emr24.fr

33

CRF Tour de Gassies

05 56 16 33 33

gassies.contact.ug-aquitaine@ugecam.assurance-maladie.fr

Château Rauzé

05 56 20 71 65 (secrétariat Château Rauze)

camplan.sarah@ladapt.net

CHU Bordeaux

05 57 82 12 95

florence.aly@chu-Bordeaux.fr