Soins de suite et de réadaptation - SSR

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Photo de personnes qui se promènent

184 établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) de NA contribuent à la fluidité des parcours de soins à travers 3 missions : la rééducation d’un organe lésé en vue de sa restitution intégrale ou optimale, la réadaptation du patient pour lui permettre de s’adapter au mieux à ses limitations et le recouvrement maximal des conditions de vie de ce patient avant son séjour hospitalier.

Une offre en développement constant

Globalement, le nombre de journées totales réalisées en SSR ne cesse d’évoluer : c’est une vraie réponse à l’évolution des besoins, en l’occurrence le vieillissement de la population – l’âge moyen des patients en SSR étant de 75 ans – et l’augmentation des maladies chroniques.

Les modes d’accueil en SSR se diversifient au profit d’un accueil partiel (de jour, de nuit, en séance). Leur financement connait une évolution tout aussi significative, confirmant la volonté des pouvoirs publics d’accompagner – malgré le contexte économique – l’évolution des besoins.

Des prises en charge diversifiées

Outre des soins (médicaux et curatifs voire palliatifs), une structure autorisée en SSR assure :

  • une rééducation pour aider le patient à recouvrer le meilleur potentiel de ses moyens physiques, cognitifs et psychologiques. L’objectif est, autant que possible, la restitution intégrale de l’organe lésé ou le retour optimal à sa fonction.
  • une réadaptation pour accompagner le patient si les limitations de ses capacités s’avèrent irréversibles. Le but est de lui permettre de s’adapter au mieux à ces limitations et de pouvoir les contourner autant que possible.
  • une réinsertion pour aller au-delà des soins médicaux et garantir une réelle autonomie au patient – dans sa vie familiale et professionnelle – afin qu’il recouvre au maximum les conditions de vie qui précédaient son séjour hospitalier. La réinsertion représente donc l’aboutissement d’une prise en charge totalement personnalisée du patient.

Depuis 2008 et la réforme de leurs conditions techniques de fonctionnement, toutes les structures ont pour mission d’accueillir la population de proximité en offrant des services polyvalents. Cela, en tout ou partie autour de 9 activités spécialisées : appareil locomoteur, système nerveux, système cardio-vasculaire, système respiratoire, systèmes digestif, métabolique et endocrinien, oncohématologie, patients brûlés, addictologie, poly-pathologies.

Aujourd’hui, le secteur des SSR connaît une étape charnière : il a besoin de se moderniser, d’investir, d’innover, de professionnaliser ses filières, d’être plus efficient.

Les principales perspectives

  • Le développement des alternatives à l’hospitalisation complète : enjeu majeur de l’optimisation et de la structuration des parcours de soins, cet objectif doit être poursuivi – en hospitalisation de jour ou temps partiel (HTP), notamment – afin de proposer des prises en charges adaptées aux patients
  • L’intégration des SSR dans le programme d’incitation financière à l’amélioration de la qualité : depuis 2012, le ministère de la santé pilote avec la haute autorité de santé (HAS) la mise en œuvre de ce dispositif dans les hôpitaux et les cliniques de MCO et plus récemment de SSR.
  • La réforme du financement des structures de SSR : en l’état, le secteur est en effet inversement proportionnel à son poids financier. Souvent petites, les structures sont donc assez fragiles et nécessitent un financement sécurisé… ainsi qu’un revenu minimum. Le point d’entrée doit donc être non pas la pathologie mais les caractéristiques du patient lui-même, combinant degré de dépendance et intensité de la réadaptation.

A la suite de préconisations formulées par les fédérations hospitalières, le ministère a souhaité une réforme du financement des SSR, en intégrant une plus grande forfaitisation des prises en charge pour refléter davantage l’activité sur des durées de prise en charge plus longues.

Ainsi, un nouveau modèle de financement se dessine autour d’un compartiment principal « activité » et de 3 compartiments complémentaires « plateaux techniques spécialisés », « molécules onéreuses » et « MIGAC/MERRI » (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation/ d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation).

Ce 4ème compartiment, qui reconnaitrait le rôle d’intérêt général des SSR, est indispensable pour tenir compte de l’ensemble des missions dévolues aux structures depuis 2008.

Objectif : traiter de manière équitable tous les secteurs, dès lors qu’ils remplissent les mêmes missions. Mais aussi, compenser des activités spécifiques qui ne pourront être couvertes par des tarifs : par exemple, la réinsertion professionnelle, la scolarisation des enfants hospitalisés pour une durée plus ou moins longue en SSR.

Dans le cadre de la réforme du financement des services de soins et de réadaptation (SSR) qui doit entrer en vigueur au 1er janvier 2022, les établissements éligibles aux financements spécifiques prévus dans le nouveau modèle de financement sont en cours de recensement.

Il s’agit d’anticiper le financement dédié aux plateaux techniques spécialisés et aux activités d’expertise en SSR.

Les textes officiels

Cette enquête commanditée par la DGOS du ministère des Solidarités et de la Santé a pour objectif de recenser les établissements éligibles aux financements spécifiques introduits par le nouveau modèle.

L’enquête concerne les plateaux techniques spécialisés (PTS) et les activités d’expertise (AE) dont la liste est arrêtée par le ministre des Solidarités et de la Santé. De façon à assurer leur traitement homogène sur l’ensemble du territoire, chacune des prises en charge identifiées fait l’objet d’un cahier des charges national spécifique définissant les objectifs et les missions, les indications, le positionnement dans l’offre de soins et les conditions techniques de fonctionnement.

Il est ainsi demandé aux agences régionales de santé (ARS) de renseigner les informations suivantes pour chaque établissement :

  • Pour chaque plateaux techniques spécialisés (PTS) : Est-ce que l’établissement SSR est éligible au financement, sur la base des caractéristiques techniques ? Si oui, le nombre d’unités d’œuvre, spécifiques à chaque plateau
  • Pour chaque activités d’expertise (AE) : Est-ce que l’établissement SSR verra à terme cette activité d’expertise reconnue dans son CPOM, sur la base des cahiers des charges ? Si oui, le nombre de lits

Le ministre des Solidarités et de la Santé met à jour régulièrement une Foire Aux Questions (FAQ) à disposition des professionnels de santé concernés.

L’équipe mobile d’expertise en réadaptation facilite le retour ou le maintien d’une personne en situation de handicap, temporaire ou prolongé, dans son lieu de vie. Ce retour ou maintien à domicile est centré sur la recherche d’autonomie et de qualité de vie pour le patient et son entourage.

Grace à leur expertise pluridisciplinaire et à leurs interventions, les professionnels qui constituent cette équipe améliorent la qualité de vie de la personne en adaptant au mieux l’environnement à son handicap.

Pour qui et pourquoi intervient l’équipe mobile ?

L’équipe mobile d’expertise en réadaptation s’adresse à des patients en situation de handicap dont l’état physique et/ou cognitif entraine des difficultés dans la vie quotidienne, elle s’adresse aussi à leurs à leurs aidants. Elle agit dans des situations qui pourraient prolonger le séjour du patient à l’hôpital ou nécessiteraient le transfert en institution ou autres structures et sécurise ainsi le retour ou le maintien du patient dans son lieu de vie.

Cette équipe mobile de réadaptation est une structure tournée vers le domicile et les établissements de proximité pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients. Elle accompagne le patient dans l’adaptation de leur environnement au sein de leur lieu de vie et intervient dans la coordination entre acteurs de ville, l’hôpital et les institutions.

Les personnes en situation de handicap, par atteinte neurologique ou locomotrice sont les principales bénéficiaires de l’EMER. Ce dispositif s’adresse notamment aux personnes en perte d’autonomie ou nécessitant une intervention à la suite d’une modification du contexte de vie. L’EMER intervient aussi en soutien aux aidants et aux professionnels.

Comment intervient l’équipe mobile ?

L’EMER intervient directement sur le lieu de vie de la personne, au sein d’un service hospitalier, médico-social ou d’hébergement à la personne.

La demande d’intervention de l’EMER provient soit d’un professionnel de santé, médico-sociaux ou sociaux intervenant auprès de la personne. Si le patient est connu de l’EMER, elle peut intervenir directement à la demande du patient.

L’interventions des EMER :

  • Vérifie les conditions nécessaires au retour ou au maintien dans le lieu de vie, évalue le besoin et le potentiel de réadaptation et préconise l’orientation la plus pertinente
  • Conseille et accompagne à la fois le patient, les aidants et les professionnels, aide à la constitution des dossiers administratifs en lien avec les services sociaux
  • Facilite l’accès au soin, participe à l’orientation vers une structure médico-sociale/sanitaire, assure la coordination et transmet son expertise aux acteurs du lieu de vie de la personne (médecin, personnels paramédicaux, aidants, structures d’accompagnement, ...)

Une concertation pluridisciplinaire permet de retenir l’éligibilité de la situation (enjeu réel ou avéré du retour ou du maintien à domicile, compatibilité avec les moyens de l’équipe, absence d’orientation spécialisée plus appropriée).

En lien avec le patient, ses soignants et ses aidants :

  • Les objectifs communs sont fixés
  • Un plan d’action est proposé et mis en œuvre
  • La situation est réévaluée en fin d’accompagnement et à distance

Le demandeur et le médecin traitant sont systématiquement tenus au courant des actions entreprises.

Que fait l’équipe mobile ?

Après analyse de la demande, l’équipe programme un rendez-vous sur le lieu de vie du patient pour évaluer ses besoins au regard de son handicap. Elle construit alors un plan personnalisé d’accompagnement, en lien avec les aidants et les professionnels impliqués dans sa prise en charge.  

Elle peut proposer :

  • Des conseils et orientation plus adaptées, reprise d’un suivi médicalisé, accès à des soins infirmiers et de rééducation (kinésithérapie, orthophonie, ergothérapie)
  • Des essais de matériel / aides techniques au domicile
  • Un accompagnement/ soutien/ conseil social, à la constitution des dossiers administratifs pour obtenir les prestations liées à la situation de handicap de la personne ; un suivi des dossiers auprès de la MDPH
  • Des formations aux soignants et aidants (formation à la manutention et utilisation d’aides techniques, sensibilisation aux troubles cognitifs)
  • Du télé soin permettant l’apport ponctuel de compétences spécialisées auprès d’équipes SSR polyvalents

Les prises en charge de l’EMER sont ponctuelles, ciblées sur une demande et une problématique particulière et sont réservées à des situations complexes.

Elles permettent l’intervention organisée des équipes au besoin du patient, des diagnostics médicaux, des évaluations pluridisciplinaires, sécurisent les parcours de soins et de vie des personnes.

Qui compose l’équipe mobile ?

Une équipe est composée d’environ quatre professionnels, avec en général :

  • Un (e) médecin de physique et de réadaptation
  • Un (e) ergothérapeute
  • Un (e) coordonnateur et/ou assistant
  • Un (e) assistant social

Elle est adossée à un service de MPR, et En fonction des besoins, d’autres professionnels sont sollicités (neuropsychologue, orthophoniste, kinésithérapeute…).

Zones d’intervention des équipes mobiles de réadaptation

Cartographie des zones d’intervention des équipes mobiles de réadaptation équipes mobiles de réadaptation en Nouvelle-aquitaine

Contacts :

Territoire d’intervention Etablissements porteurs de l’équipe mobile de réadaptation Mails et numéro de téléphone
87 CHU Limoges
Médecin physique et réadaptation – Hôpital Jean Rebeyrol		 05 55 05 86 09
hemipass@chu-limoges.fr
86 CHU Poitiers 05 49 44 44 54 (secrétariat MPR)
claire.guillou@chu-poitiers.fr
79 Le Grand Feu 05 49 32 38 80
equipemobile@melioris.fr
CH Niort 05 49 78 37 11
secretariat.reeducation@ch-niort.fr
16 Ardevie - CSSR Les Glamots
5 allée des Glamots
16440 ROULLET-SAINT-ESTEPHE		 05 45 94 27 27
emr16@ardevie.org
17 17 SUD : CENTRE HOSPITALIER DE SAINTONGE 05 46 95 15 94
equipe-mobile-mpr@ch-saintonge.fr
Centre Richelieu SSR Spécialisés 05 46 43 92 81
em.richelieu@croix-rouge.fr
23 CRRF André Lalande La Fôt 23300 Noth 05 55 89 65 43
Hemipass23@fondationpartageetvie.org
19 CH Cœur de Corrèze 05.55.29.65.00 (secrétariat MPR)
boivin@ch-tulle.fr
64 CRF de Salies de Béarn 3 boulevard saint guily. 64270 Salies de Béarn EMRAH:  0622644806
emrah.crf.salies@lerss.de
Clinique de Médecin Physique Korian MARIENIA Tel : 07 64 36 88 61 (contact coordination)
05-59-93-68-00 (standard établissement)
emhapb.marienia@korian.fr
40 CH Dax 05 58 91 49 64 (secrétariat consultation externes MPR)
cowanc@ch-dax.fr
Korian Napoléon 05 58 91 22 00 (secrétariat Koran Napoleon)
magali.caplanne@korian.fr
CH Mont de Marsan 05 58 05 12 30 (secrétariat MPR)
ssr-mpr@ch-mdm.fr
47 LADAPT VIRAZEIL 05 53 20 47 98 /
06 26 41 77 69
em2r47@ladapt.net
24 SSR La Lande, 24430 Annesse et Beaulieu 06 02 10 06 09
contact@emr24.fr
CH Lanmary, 24420 Antonne et Trigonant
33 LADAPT Château Rauzé 05 56 33 68 46
equipe.mobile.gironde@ladapt.net
Service de médecine physique et réadaptation  CHU de Bordeaux 05 57 82 12 28
handicap33@chu-bordeaux.fr
CRF Tour de Gassies 05 56 16 33 33
gassies.contact.ug-aquitaine@ugecam.assurance-maladie.fr

Le développement de la télésanté est une mesure forte du Ségur de la santé, car elle favorise la coopération de professionnels de santé et permet à tous les citoyens d’avoir accès à des soins de qualité.

La télésanté comprend la télémédecine, réalisée par les médecins (téléconsultation et télé-expertise), et le télésoin, réalisé par les professionnels de santé.

L’ARS Nouvelle-Aquitaine et ESEA son opérateur e-santé, accompagnent depuis 2010 de nombreux projets de télémédecine, notamment dans les établissements médico-sociaux (EHPAD, FAM et MAS), les services d’urgence, ou encore dans les centres hospitaliers en cardiologie, gérontologie, dialyse, dermatologie, psychiatrie notamment.

Suite à la parution du décret du 23 mars 2020 permettant la réalisation de télésoin par les ergothérapeutes, orthophonistes, psychomotriciens et kinésithérapeutes notamment, l’ARS Nouvelle-Aquitaine a lancé fin 2020 le projet régional « Télésanté en Soins de Suite et de Réadaptation ».

L’objectif est d’accompagner les 72 SSR spécialisés de Nouvelle-Aquitaine pour initier des parcours en télésanté, à destination des établissements SSR polyvalents, des établissements de santé et médico-sociaux du territoire et des patients de retour à domicile après un séjour en SSR.

18 SSR pilotes volontaires ont été financés par l’ARS pour recruter un animateur territorial en charge du déploiement de la télésanté dans les établissements. L’objectif est que chacun des 72 SSR spécialisés identifie et mette en place 3 nouveaux parcours télésanté durant l’année 2021.

Les parcours envisagés concernent notamment les spécialités suivantes : médecine physique et réadaptation, addictologie, neurologie, cardiologie, digestif, pneumologie, oncologie, psychiatrie.

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