Nouvelle-Aquitaine

Démarche qualité et gestion des risques dans les établissements de santé

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Les hôpitaux et cliniques conduisent des démarches pour améliorer de façon continue la qualité de soins et la sécurité des patients. Les effets de cette politique sont contrôlés à intervalle régulier par les organismes de tutelle. Elle s’appuie sur un certain nombre d’indicateurs et sur les résultats de la procédure de certification des établissements de santé.
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En application de l’article L.6111-2 du code de la santé publique, les établissements de santé élaborent et mettent en œuvre une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables liés à leurs activités.

Gestion des risques a priori :

Elle concerne la prévention des risques connus. Elle est basée sur une cartographie qui recense les dangers susceptibles d’affecter les usagers dans chaque secteur de l’établissement. L’objectif est d’associer chaque risque répertorié à des mesures de prévention ou de réduction des effets nocifs, en fonction de leur gravité potentielle et de leur probabilité de survenue.

On peut citer pour exemples :

  • le risque incendie, qui fait l’objet de mesures réglementaires avec la mise en place de dispositifs d’extinction, de désenfumage, d’alerte ; mais aussi de formation des professionnels et d’exercices d’évacuation ;
  • le risque infectieux, associé à certains soins, qui nécessite l’application de mesures d’hygiène strictes des locaux et des instruments et le respect des consignes à appliquer par les professionnels (et les usagers) comme le lavage des mains, les protocoles de prévention des infections associées aux soins…

Les professionnels peuvent être aidés dans ce type de démarche, notamment par les structures régionales d’appui.

Gestion des risques a posteriori :

Malgré les barrières mises en place, les activités de soins font peser des menaces qui ne sont pas toujours prévisibles. C’est le cas, par exemple, des dommages liés à une allergie non connue à un produit de santé, au dysfonctionnement d’un matériel, à la rupture d’approvisionnement d’un médicament, à la chute d’un patient dans un service de soins, etc.

Chaque incident ou accident signalé fait l’objet d’une analyse approfondie des facteurs ayant contribué à sa survenue de façon à identifier les actions correctrices à mettre en œuvre pour prévenir le risque de récidive ou de diminuer les conséquences de ce type d’événement.

Les professionnels peuvent être aidés dans les démarches d’analyse, notamment par les structures régionales d’appui.

Evaluation des pratiques et formation continue :

En parallèle avec les démarches de gestion des risques, chaque professionnel de santé participe à l’amélioration continue de la qualité de l’accueil des usagers et des soins prodigués. Cela passe notamment par la mise en œuvre de techniques d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et l’inscription dans des actions de formation continue (DPC).

Les professionnels peuvent être aidés dans ce type de démarches, notamment par les structures régionales d’appui.

Les établissements suivent en interne un certain nombre d’indicateurs, sortes de baromètres mesurant le degré de bonnes pratiques ou au contraire de dysfonctionnements. L’objectif est de suivre leur évolution après la mise en œuvre des actions d’amélioration. Pour exemples : taux de patients pris en charge en chirurgie ambulatoire par rapport au potentiel de l’établissement, délai moyen d’attente dans le service des urgences, etc.

Il existe également des indicateurs nationaux que tout établissement de santé est tenu de recueillir, en fonction de son activité. Ces indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS) ] évaluent plusieurs domaines :

  • des thèmes transversaux comme la tenue du dossier patient, les mesures mises en place pour lutter contre les infections associées aux soins, la satisfaction des patients, etc. ;
  • des thèmes de spécialité relatifs aux bonnes pratiques dans certaines prises en charge (dialyse, infarctus du myocarde, chirurgie de l’obésité…).

Le recueil des IQSS est piloté par la Haute autorité de santé (HAS). Ils sont également régulièrement contrôlés par l’ARS dans le cadre des objectifs nationaux d’inspection et de contrôle (ONIC).

Ils sont obligatoirement affichés dans l’accueil des établissements de santé et publiés par la HAS sur le site ScopeSanté.

La comparaison des résultats entre établissements permet d’évaluer l’efficacité de la politique menée et de cibler les actions prioritaires à mener.

Les IQSS sont également pris en compte dans la procédure de certification (cf. paragraphe suivant "Qu'est-ce que la certification des établissements de santé ?").

Les objectifs de la procédure :

La certification a pour objet d'évaluer, à intervalle régulier, la qualité et la sécurité des prestations délivrées par les différents services de l’établissement. Elle consiste en une appréciation globale et indépendante de l’organisation en place pour identifier et maîtriser ses risques et mettre en œuvre les bonnes pratiques d’accueil, d’information et de prise en charge des patients.

La procédure de se réfère à un manuel de certification élaboré par la Haute autorité de santé (HAS) qui évolue régulièrement. En 2017/2018, les établissements sont certifiés sur la base du manuel version V2014.

Les structures concernées :

La procédure de certification concerne tous les établissements de santé quelle que soit son activité (médecine, chirurgie, obstétrique, soins de suite et de réadaptation, dialyse, psychiatrie, hospitalisation à domicile) et son statut (public, privé…).

Les installations de chirurgie esthétique bénéficient d’un manuel spécifique.

La procédure de certification ne s’applique pas :

  • aux activités médico-sociales, même lorsque celles-ci s’exercent au sein d’un établissement de santé ;
  • aux activités de recherche et d’enseignement.

Les étapes de la certification :

La procédure de certification V2014 se déroule en plusieurs étapes :

  • l’engagement de l’établissement dans la procédure ;
  • l’élaboration et la transmission à la HAS d’un « compte qualité » tous les 24 mois ;
  • la conduite d’au moins une visite réalisée par des experts-visiteurs missionnés par la HAS ;
  • la délivrance d’une décision de certification et éventuellement du suivi de la décision.

Le rapport des experts-visiteurs met en exergue les domaines qui doivent être améliorés, notamment en fonction des pratiques exigibles prioritaires (PEP).

Les niveaux de certification :

Sur la base du rapport de visite, la HAS prononce une décision de certification selon 5 niveaux :

  • A = certification sans recommandation, délivrée pour une durée de 6 ans (1) ;
  • B = certification assortie d'au moins une recommandation d'amélioration, délivrée pour une durée de 4 ans (1) ;
  • C = certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration, avec un délai de 12 mois au maximum pour y remédier ;
  • D = décision de surseoir à la certification pour une durée de 12 mois au maximum en raison de réserves que l’établissement doit corriger avant une nouvelle visite ;
  • E = non-certification dans le cas où des points critiques ont été relevés sur des situations à risque impliquant la sécurité des personnes. C’est le cas si un établissement classé D ne lève pas les réserves dans les délais impartis ; il est alors soumis à un contrôle continu de la part de l’ARS pour garantir le retour à la conformité des pratiques dans les meilleurs délais.

(1) La HAS continue de suivre tous les 2 ans les établissements au travers du compte qualité.

Un médecin exerçant une activité à risque (chirurgie, anesthésie, obstétrique…) peut s’inscrire dans une procédure volontaire d’accréditation de sa pratique.

Il doit pour cela mener une démarche de gestion des risques auprès d’un organisme agréé.

L’accréditation est également accessible aux équipes médicales.

Cette démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins permet aux professionnels de remplir en même temps leurs obligations de développement professionnel continu (DPC).

Aller plus loin

Se renseigner sur le niveau de qualité d’un établissement

Les décisions de certification et les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins de tous les établissements de santé font l’objet d’une diffusion publique par la Haute autorité de santé sur le site ScopeSanté :

http://www.scopesante.fr