Signaler un dysfonctionnement grave survenu en établissement médico-social (ESMS)

Les établissements et services médico-sociaux doivent signaler à leurs autorités de tutelle (notamment l’ARS) les dysfonctionnements graves et événements prévus à l’art. L.331-8-1 du code de l’action sociale et des familles (décret n° 2016-1813 du 21 décembre 2016 ; arrêté du 28 décembre 2016) :

• sinistres et événements météorologiques exceptionnels ;
• accidents ou incidents liés à des défaillances d’équipement techniques ;
• événements en santé environnement ;
• perturbations dans l’organisation du travail et la gestion des ressources humaines ;
• accidents ou incidents liés à une erreur ou à un défaut de soin ou de surveillance ;
• perturbation liées à des difficultés relationnelles avec les proches ou du fait de personnes extérieures à la structure ;
• décès accidentels ou consécutifs à un défaut de prise en charge d’une personne ;
• suicides et tentatives de suicide, au sein des structures ;
• situations de maltraitance ;
• disparitions de personnes accueillies ;
• comportements violents ;
• manquements graves au règlement qui compromettent la prise en charge ;
• actes de malveillance au sein de la structure.

Le signalement est réalisé par l’envoi d’une fiche spécifique au point focal de l’ARS :

Lire la transcription textuelle

Plateforme régionale de veille et d'urgences sanitaires de la Nouvelle-aquitaine - Point focal 24h/24
pour signaler et alerter
Service gratuit + prix de l'appel, n° de téléphone 0 809 400 004
Courriel : ars33-alerte@ars.sante.fr
Fax : 05 67 76 70 12

Une procédure formalisée, validée par le responsable d’établissement, doit préciser les modalités pratiques :

• de signalement (ou déclaration) interne à la structure par les professionnels qui font le constat du dysfonctionnement ;
• d’évaluation rapide de la gravité de l’événement et des mesures de gestion des risques a posteriori prises ou à prendre ;
• de transmission du signal aux autorités concernées dans les conditions prévues par la réglementation, dans les délais les plus brefs.