Nouvelle-Aquitaine

Quelle stratégie régionale pour réduire les risques de ruptures dans les parcours de vie des publics les plus fragiles ?

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Illustration parcours de soins
Afin de répondre aux besoins et attentes du plus grand nombre, et de réduire les risques de ruptures dans les parcours de vie des publics les plus fragiles, l’approche-parcours néo-aquitaine se veut décloisonnée et centrée sur la personne et son environnement de vie, et repose sur une prise en charge intersectorielle, pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle.
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La multiplicité des acteurs et des structures et leur manque de coordination, ainsi que le défaut d’anticipation face à certaines situations peuvent être à l’origine de ruptures dans les parcours des publics les plus fragiles : personnes âgées, publics en situation de handicap, personnes souffrant de troubles de la santé mentale et/ou d’addictions, publics précaires et personnes vulnérables dont la situation économique, familiale et/ou socioprofessionnelle risque d’être fragilisée par la maladie.

Pour éviter de cloisonner outre mesure le système de santé, le choix a été fait de privilégier une approche transversale, centrée sur l’usager et son entourage et qui prend en compte l’ensemble de leurs besoins. Une douzaine de moments ou situations critiques, communs à l’ensemble des parcours, a pu être ainsi identifiée sur le terrain et dans les publications françaises et étrangères spécialisées.

Il s’agit:

  • De la prévention et du dépistage ;
  • De l’accès aux soins spécialisés ;
  • De l’annonce d’un diagnostic péjoratif ;
  • Du suivi des patients chroniques ;
  • Des transitions au cours de la vie ;
  • De l’accueil et l’accompagnement des publics fragiles ;
  • Des hospitalisations non programmées ou non appropriées, des passages aux urgences évitables ;
  • De la sortie d’hospitalisation et du retour sur le lieu de vie quel qu’il soit (domicile, établissement social ou médico-social) ;
  • De l’accompagnement et du soutien aux aidants, et notamment aux enfants, adolescents et jeunes adultes aidants ;
  • Du maintien du patient sur sa trajectoire de vie ;
  • De la gestion des situations complexes.

Des actions visant à réduire ces risques de ruptures et dont certaines sont déjà déployées localement, seront déclinées sur les territoires, en fonction des priorités préalablement identifiées.