La multiplicité des acteurs et des structures et leur manque de coordination, ainsi que le défaut d’anticipation face à certaines situations peuvent être à l’origine de ruptures dans les parcours des publics les plus fragiles : personnes âgées, publics en situation de handicap, personnes souffrant de troubles de la santé mentale et/ou d’addictions, publics précaires et personnes vulnérables dont la situation économique, familiale et/ou socioprofessionnelle risque d’être fragilisée par la maladie.
Pour éviter de cloisonner outre mesure le système de santé, le choix a été fait de privilégier une approche transversale, centrée sur l’usager et son entourage et qui prend en compte l’ensemble de leurs besoins. Une douzaine de moments ou situations critiques, communs à l’ensemble des parcours, a pu être ainsi identifiée sur le terrain et dans les publications françaises et étrangères spécialisées.
Il s’agit:
- De la prévention et du dépistage ;
- De l’accès aux soins spécialisés ;
- De l’annonce d’un diagnostic péjoratif ;
- Du suivi des patients chroniques ;
- Des transitions au cours de la vie ;
- De l’accueil et l’accompagnement des publics fragiles ;
- Des hospitalisations non programmées ou non appropriées, des passages aux urgences évitables ;
- De la sortie d’hospitalisation et du retour sur le lieu de vie quel qu’il soit (domicile, établissement social ou médico-social) ;
- De l’accompagnement et du soutien aux aidants, et notamment aux enfants, adolescents et jeunes adultes aidants ;
- Du maintien du patient sur sa trajectoire de vie ;
- De la gestion des situations complexes.
Des actions visant à réduire ces risques de ruptures et dont certaines sont déjà déployées localement, seront déclinées sur les territoires, en fonction des priorités préalablement identifiées.