Plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins (PAPRAPS) de la région Nouvelle-Aquitaine

Ce plan régional a été arrêté le 29 juillet 2016 par le Directeur général de l’ARS pour 4 ans et est révisé chaque année. En 2019, il intègre les champs suivants :

1 - La pertinence des actes hospitaliers

Les 9 thématiques prioritaires ont été retenues. Ces thématiques s’inscrivent dans la continuité des travaux menés par les ex-régions qui constituent aujourd’hui la région Nouvelle-Aquitaine.

La sélection des thématiques prioritaires s’appuie une approche combinée qui repose sur les critères suivants :

• Existence d’un taux de recours à l’acte significativement élevé dans au moins un département de la région (population domiciliée, quel que soit le lieu de réalisation de l’acte)
• Existence d’un ciblage réalisé à partir des indicateurs d’atypies de pratiques médicales élaborés conformément aux référentiels HAS (campagnes nationales CNAM – profils Assurance maladie)
• Existence de référentiels de bonnes pratiques.

Afin d’atteindre l’objectif de réduction des variations de pratiques au sein des départements, le PAPRAPS prévoit les actions suivantes :

GROUPE 1 :

• Des échanges avec les chirurgiens des établissements ciblés, au regard d’un critère d’activité dans le(s) département(s) qui présente(nt) un taux de recours atypiquement élevé à l’acte et/ou des indicateurs de suivi des pratiques médicales atypiques (sous réserve d’un nombre d’actes ou de séjours suffisants), et pour lequel les recommandations établies par la Haute autorité de santé (HAS) sont disponibles.

  Ces dialogues ont pour objectif de présenter les taux du recours du département d’implantation de l’établissement et/ ou les profils (source CNAM), d’échanger autour des recommandations de bonnes pratiques et d’identifier les causes potentielles de ces taux de recours atypiquement élevés et/ou pratiques médicales atypiques.

• La fixation d’objectifs contractuels à l’établissement via le Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES) – volet additionnel sur la pertinence des actes comportant l’objectif qualitatif suivant  :
  • Mise en œuvre d’une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

GROUPE 2 :

• Un accompagnement de tous les établissements de la région par les structures d’appui et des réseaux régionaux

GROUPE 3 :

• Les actions pourront débuter dès parution des référentiels.

2 - La pertinence des prestations

Pour certains actes chirurgicaux courants, qui peuvent être réalisés en ambulatoire, la prise en charge des nuits d'hospitalisation dans les établissements de santé, publics et privés, peut être soumise à l'accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie (MSAP).

Il en est de même pour les séjours en établissements de Soins de suite et de réadaptation (SSR) liés à des actes chirurgicaux ou orthopédiques ne nécessitant pas de façon générale, selon les recommandations de la HAS, de recourir à une hospitalisation, pour un patient justifiant des soins de masso-kinésithérapie.

3 - La pertinence des prescriptions

1. La pertinence des prescriptions de transports

Il existe de fortes hétérogénéités des prescriptions de transports entre établissements et entre départements de la région.

Des critères de ciblage ont été fixés, afin d’identifier les établissements auprès desquels il est nécessaire de mener des actions de maîtrise des dépenses pour :

• Réduire les variations de pratiques entre les circonscriptions en matière de recours aux transports sanitaires,
• Diminuer le taux de recours à l’ambulance pour les circonscriptions atypiques en favorisant le juste mode de transport.

Afin d’atteindre l’objectif de réduction des variations de pratiques au sein des départements, le PAPRAPS prévoit les actions suivantes :

• Un accompagnement des établissements dans l’identification des taux de recours par activité de soins par la présentation de profils « transports » réalisés par l’assurance maladie,
• La fixation d’objectifs au sein du CAQES – volet additionnel relatif à la pertinence des prescriptions de transports.

2. La pertinence des prescriptions médicamenteuses

L’arrivée permanente de nouvelles spécialités médicamenteuses, les modifications fréquentes des indications et la variabilité des pratiques de prescriptions font des prescriptions médicamenteuses un sujet à fort enjeu en termes de pertinence.

Depuis plusieurs années, l’évolution de remboursements liés aux prescriptions médicamenteuses effectuées par des médecins hospitaliers à l’issue de séjours hospitaliers et délivrées par les pharmacies d’officine, appelées prescriptions hospitalières exécutées en ville (PHEV), reste excessivement dynamique et en constante évolution.

Face à ce constat, il apparait nécessaire d’investiguer le champ des PHEV liées aux médicaments pour identifier des marges et leviers d’actions pour l’amélioration de la pertinence des prescriptions médicamenteuses hospitalières exécutées en ville (hors Liste des produits et prestations (LPP)).

A partir d’un diagnostic régional permettant d’identifier la potentielle variabilité dans les pratiques de prescription en région Nouvelle-Aquitaine, le PAPRAPS prévoit les actions suivantes :

• La réalisation d’un état des lieux des pratiques régionales et échanges sur la stratégie thérapeutique globale en groupe de pairs sur des thématiques identifiées à enjeu de pertinence (cancérologie, maladies inflammatoires…)
• La définition des actions à mettre en place auprès des prescripteurs et des critères de ciblage des établissements
• La mise en place des actions auprès des prescripteurs au sein des établissements.

3. La pertinence des prescriptions d’examens para-cliniques : les examens pré-anesthésiques

La Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) définit comme non pertinents 4 types d’examens biologiques pré-interventionnels pour certaines interventions chirurgicales (bilan d’hémostase chez l’enfant, avant adénoïdectomie et amygdalectomie ; bilan d’hémostase chez l’adulte avant chirurgie et endoscopie ; groupe sanguin avant quatre interventions chirurgicales - cholécystectomie, chirurgie de la thyroïde, chirurgie du sein, hernie discale lombaire - ; ionogramme sanguin avant chirurgie mineure).

L’objectif est d’obtenir de la part des prescripteurs la non-prescription de ces examens inappropriés, sans affecter la qualité et la sécurité des soins via le rappel des bonnes pratiques.

En 2017, le nombre d’examens pré-anesthésiques évitables en région Nouvelle-Aquitaine s’élève à 54 053.

Des critères de ciblage ont été fixés, afin d’identifier les établissements auprès desquels il est nécessaire de mener des actions pour :

• Réduire les variations de pratiques médicales entre les établissements en matière de recours aux examens pré-anesthésiques
• Porter les taux de recours à 0% pour les indicateurs ciblés.