Exercice coordonné de 1er recours (ESP/MSP/CDS)

Une Equipe de Soins Primaire (ESP) est constituée de plusieurs professionnels de santé assurant des soins de premier recours dont au moins un médecin généraliste.

Ensemble, ils coordonnent leurs actions pour améliorer les parcours de santé de leurs patients et réduire les inégalités sociales et territoriales de santé.

Cet article vous présente les différentes formes d’équipes de soins primaires (ESP) :

• maisons de santé pluri-professionnelles composée majoritairement de professionnels de santé libéraux et éligibles à des financements d’équipe via l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI MSP) ;
• centres de santé composés exclusivement de professionnels de santé salariés, éligibles à des financements d’équipe via l’accord national des centres de santé ;
• Les équipes de soins primaire simplement organisée autour d’un projet de santé sans structure juridique. Cette dernière catégorie n’ouvre pas de droit à des financements par l’ARS ni Assurance Maladie.

Leur point commun : les équipes qui souhaitent se constituer en ESP doivent présenter un projet de santé à l’ARS pour être reconnues.

Le projet de santé précise notamment :

• Les membres de l’équipe
• Les améliorations apportées dans la prise en charge de la patientèle voir plus largement auprès de la population du territoire couvert (diagnostic, soins et continuité de soins, prévention…)
• Les engagements des professionnels sur les modalités du travail pluri-professionnel :
  • Réunions de concertations pluri-professionelles, protocole(s) pluri-professionnel(s), logiciel pluri-professionnel de gestion des dossiers patient, outils sécurisés permettant le partage des données (Messagerie Sécurisée de Santé, outils parcours PAACO…)
  • Parcours coordonnés avec les autres acteurs du territoire (établissements médico-sociaux, DAC, établissements de santé…)
  • Accueil de stagiaires
• Les modalités d’évaluation de l’amélioration des parcours

Une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) :  est composée de professionnels médicaux (au moins 2 médecins généralistes) et des professionnels paramédicaux (au moins 1 profession paramédicale).

Pour en savoir plus :

• Les outils d’accompagnement d’AVEC SANTE Nouvelle – Aquitaine :  AVEC Santé Nouvelle-Aquitaine - AVECSanté Nouvelle-Aquitaine

Pourquoi exercer en MSP ?

L’exercice en maison de santé est avant tout une organisation collective qui permet :

• d’améliorer ses conditions d’exercice : rompre avec l’isolement, organiser à plusieurs la continuité des soins, mettre en place la délégation de tâche ….
• de mieux répondre aux besoins de prise en charge, en particulier dans le cas des maladies chronique, réaliser des RCP, travailler sur la qualité, … ;
• d’enrichir sa pratique : élaborer et mettre en œuvre des protocoles de soins, développer des actions de prévention, de l’ETP, accueillir des stagiaires, travailler avec les usagers,
• de contribuer à rendre le secteur ambulatoire plus attractif pour de nouvelles installations, notamment dans les territoires ruraux en désertification médicale

La forme juridique la plus adaptée : la SISA

La société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) a été créée en 2011 pour répondre aux besoins des MSP, leur permettre de percevoir des subventions et de salarier des personnes dans un cadre juridique et fiscal sécurisé, visant à rémunérer les activités réalisées en commun par les professionnels de santé y exerçant.

La SISA, qui relève du régime des sociétés civiles, comporte en effet un double objet :

• La mise en commun de moyens nécessaires à l’activité
• Et l’exercice d’activités réalisées en commun par ses membres (coordination, coopération, éducation thérapeutique…)

Dans le cadre de l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI), les professionnels de santé associés dans la SISA, peuvent percevoir collectivement des rémunérations forfaitaires (de l’ordre de 40 000 euros en moyenne).

Des statuts-type et un guide ont élaborés au niveau national par les conseils de l’ordre des différentes professions de santé (voir documents à télécharger).

Pour en savoir plus :

• SISA Modèle statuts 

• SISA guide DGOS évolutions 2021 

• SISA Fiche technique capital fixe ou variable 

• SISA récapitulatif des formalités à accomplir 

Les aides financières

Au démarrage du projet : Le soutien de l’ARS en Nouvelle Aquitaine 

Les équipes de professionnels de santé qui souhaitent créer une MSP peuvent être accompagner financièrement par l’ARS jusqu’à 35 000€ par MSP aux 3 étapes phares de leur projet :  

• Pour la rédaction du projet de santé ;
• Pour amorcer le fonctionnement de la structure : se constituer en Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA), , équiper une salle commune de soins non programmés, aménager une salle de réunion pour la coordination des prises en charge, aménager un espace pour accueillir des internes, indemniser le temps et l’équipement informatique pour la coordination ou encore acquérir un logiciel pluriprofessionnel ;
• Pour s’agrandir : accompagner l’arrivée de nouveaux professionnels de santé (au moins 1 MG et 2 paramédicaux) sur un nouveau site géographique de la MSP (antenne) grâce à un aménagement et un équipement favorable à l’exercice coordonné.

Cette aide est non reconductible. Elle permet de soutenir de démarrage du projet et le développement de nouvelles pratiques pluriprofessionnels de soins. En ce sens, seules les MSP qui s'engagent à signer l’accord conventionnel interprofessionnel des MSP (ACI) pourront bénéficier de l’aide.

Pour percevoir l’aide l’équipe doit répondre aux prérequis d’une MSP et doit être constituée sous une forme juridique (le plus souvent une association ou une SISA).

Pour solliciter cet accompagnement et connaitre l’ensemble des critères d’éligibilité, veuillez contacter la délégation départementale de votre département (liste des contacts sur la trame type de projet de santé).

Pour le fonctionnement de la MSP, l’accord conventionnel interprofessionnel MSP (ACI)

L'accord conventionnel interprofessionnel ACI permet aux équipes exerçant au sein de structures pluriprofessionnelles (maisons de santé monosites et multi-sites, centres de santé) de bénéficier d’une rémunération d’équipe qui vient s’ajouter au paiement à l’acte, afin notamment de valoriser les actions pluriprofessionnelles d’amélioration des prises en charges.

Dans ce cadre, les engagements de la structure pluriprofessionnelle sont organisés autour des 3 axes :

• Accès aux soins,
• Qualité et coordination des soins,
• Système d'information partagé.
• Participation à la réponse du système sanitaire en cas de situations sanitaires exceptionnelles

Le déclenchement de la rémunération est conditionné au respect des engagements socles et définis comme des prérequis. Pour certains indicateurs, il est prévu également une valorisation basée sur un nombre de points variables en fonction de la patientèle. Par ailleurs, la rémunération peut également être majorée en fonction du taux de précarité de la patientèle de la structure.

Les professionnels de santé doivent être constitués en SISA (société interprofessionnelle de soins ambulatoire) au moment de la signature du contrat avec l’ARS et l’Assurance maladie ou au plus tard dans les 6 mois suivant la signature du contrat.

Pour en savoir plus :

• Le site AMELI - Exercice coordonné - Accord conventionnel interprofessionnel (ACI) pour les structures de santé
• Guide d’aide à la rédaction au plan de préparation aux crises sanitaires exceptionnelles à destination des MSP - AVECSanté Nouvelle-Aquitaine (avecsantena.fr)

Comment déposer un projet de MSP ?

Le cadre légal et réglementaire

• Les centres de santé sont régis par les articles L. 6323-1 et suivants du code de la santé publique (CSP), modifiés par l’ordonnance n°2018-17 du 12 janvier 2018 relative aux conditions de création et de fonctionnement des centres de santé.

Il s’agit de structures sanitaires de proximité, sans hébergement.

Ils dispensent des soins de premier recours et/ou de second recours, et pratiquent à la fois des activités de prévention, de diagnostic et de soins. Ces activités sont délivrées au sein du centre ou au domicile des patients.

Les centres de santé peuvent assurer une prise en charge pluriprofessionnelle, qui associe des professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux. Ils sont alors dits « polyvalents ».

• Les centres de santé ont la possibilité de :
  • Mener des actions de santé publique, d'éducation thérapeutique du patient ainsi que des actions sociales, notamment en vue de favoriser l'accès aux droits et aux soins des personnes les plus vulnérables ou à celles qui ne bénéficient pas de droits ouverts en matière de protection sociale ;
  • Contribuer à la permanence des soins ambulatoires ;
  • Constituer des lieux de stages pour la formation des professions médicales et paramédicales ;
  •  Pratiquer des interruptions volontaires de grossesse ;
  • soumettre et appliquer des protocoles de coopération interprofessionnelle.
• Les centres de santé peuvent être créés et gérés par :
  • des organismes à but non lucratif
  • des collectivités territoriales ou des établissements publics de coopération intercommunale
  • des établissements publics ou privé de santé
  • des sociétés coopératives d'intérêt collectif (SCIC).

Les centres de santé  pratiquent le tiers payant, sans dépassement d’honoraires, et ont l’obligation de réaliser, à titre principal, des prestations remboursables par l’assurance maladie. Leurs bénéfices ne peuvent pas être distribués.

Les professionnels qui exercent au sein des centres de santé sont salariés.

Spécificités et atouts des centres de santé

Pour répondre aux nouveaux enjeux du secteur ambulatoire, les centres de santé disposent d’atouts considérables :

• Le travail en équipe offre aux professionnels la possibilité d’échanger en temps réel avec leurs pairs, de continuer à se former et à progresser professionnellement. Il est ainsi le gage d’une coordination des soins renforcée, favorisant la continuité, la qualité et la sécurité des soins de premier recours.
• Outre la coordination entre professionnels, souvent appuyée sur des outils informatiques partagés et sécurisés, le salariat, avec la réduction des tâches administratives et la maîtrise du temps de travail qu’il induit, constitue un facteur d’attractivité supplémentaire pour les nouvelles générations.
• La participation des centres de santé à des actions de prévention ainsi que, le cas échéant, à des actions de santé publique, d’éducation thérapeutique et à des actions sociales, permet une prise en charge globale des personnes, qui dépasse le seul cadre des soins curatifs ponctuels.
• Par la pratique de tarifs opposables et du tiers payant, et la limitation des actes hors nomenclature, les centres de santé contribuent à l’accessibilité financière et sociale aux soins, et participent ainsi à une meilleure intégration de tous dans le système de santé.

Une forme d’exercice qui reste à développer

En Nouvelle-Aquitaine, comme dans la plupart des autres régions, l’offre en centres de santé, en particulier médicaux ou polyvalents, demeure limitée. Début 2018, on dénombrait 128 centres de santé, dont seulement 14 centres médicaux et 12 centres polyvalents.

L’implantation de centres de santé médicaux ou polyvalents doit ainsi devenir une alternative plus fréquente, dans les territoires fragiles ou défavorisés, lorsque l’offre de premier recours existante ne permet pas d’assurer une bonne accessibilité aux soins et donc une bonne qualité de prise en charge. Elle doit s’envisager en complémentarité avec les structures et acteurs déjà présents, avec pour objectif de les conforter et les consolider, dans une logique d’organisation territoriale des soins.

Le projet de santé et le règlement de fonctionnement

Les centres de santé sont tenus d’élaborer un projet de santé, comportant en annexe un règlement de fonctionnement.

Le projet de santé porte, en particulier, sur l'accessibilité et la continuité des soins ainsi que sur la coordination des professionnels de santé au sein du centre et avec des acteurs de soins extérieurs.

Il est élaboré à partir des besoins de santé du territoire et requiert donc au préalable une phase de diagnostic.

Les professionnels de santé exerçant dans le centre sont associés le cas échéant à l’élaboration initiale du projet de santé et du règlement de fonctionnement, ainsi qu’à leur modification.

Ces documents sont portés à la connaissance des nouveaux professionnels exerçant au sein du centre préalablement à leur prise de fonction.

Le contenu de ces documents est détaillé dans l’arrêté du 27 février 2018 relatif aux centres de santé.

L’ouverture d’un centre de santé

Pour les centres de santé qui souhaitent exercer des activités de soins autres que dentaires, ophtalmiques et orthoptiques

Préalablement à l’ouverture d’un centre de santé et, le cas échéant d’une ou plusieurs antennes, le représentant légal de l’organisme gestionnaire remet au directeur de l’agence régionale de santé (DGARS) :

• Le projet de santé comportant en annexe un règlement de fonctionnement 

• L'engagement de conformité 

Pour les centres de santé qui souhaitent exercer des activités de soins dentaires, ophtalmiques et orthoptiques

Préalablement à l’ouverture d’un centre de santé et, le cas échéant d’une ou plusieurs antennes, le représentant légal de l’organisme gestionnaire remet au directeur de l’agence régionale de santé (DGARS) une demande d’agrément composée :

• Du dossier de demande d’agrément 

• Du projet de santé comportant en annexe un règlement de fonctionnement
  Centres de santé - Trame pour la constitution du projet de santé et du règlement de fonctionnement des centres de santé (docx, 309.39 Ko)
• Des déclarations de liens d’intérêts et l’ensemble des membres de l’instance dirigeante 

• Des contrats liant l’organisme gestionnaire à des sociétés tierces

Les services de l’ARS s'assurent de la complétude des documents et transmettent au représentant légal de l’organisme gestionnaire, dans un délai maximum de deux mois, un récépissé et/ou un agrément provisoire. Ce dernier mentionne le numéro d’immatriculation Finess du centre, nécessaire à son conventionnement avec l'Assurance Maladie.

Le récépissé/agrément provisoire vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concernés.

A défaut de transmission d’un dossier complet, l’ARS fait connaître au représentant légal de l’organisme gestionnaire le document ou les informations manquantes ou incomplètes en mentionnant le délai imparti pour les fournir. La transmission du récépissé/agrément provisoire est suspendue à compter de la date à laquelle l’ARS notifie cette demande jusqu’à réception des informations demandées.

Le suivi du centre de santé

• Toute modification substantielle du projet de santé et du règlement de fonctionnement est portée à la connaissance du directeur de l’agence régionale de santé au plus tard dans les 15 jours par tout moyen conférant date certaine à sa réception.

  Par « modification substantielle », on entend notamment : le changement de l’organisme gestionnaire ou de son représentant légal ; la modification d’implantation géographique du centre ou de son ou ses antennes lorsqu’elles existent ; la fermeture d’une antenne ; la modification qualitative ou quantitative du plateau technique (notamment l’installation d’un ou de plusieurs fauteuils dentaires supplémentaires) ; toute modification susceptible d’avoir une incidence sur la politique menée par le centre de santé en matière de qualité et de sécurité des soins.

• Les organismes gestionnaires des centres de santé transmettent chaque année au directeur de l’agence régionale de santé, avant le 1er mars, « les informations relatives aux activités et aux caractéristiques de fonctionnement et de gestion des centres de santé et de leurs antennes ».
  
  Cette transmission s’effectue via l’observatoire national des centres de santé  :

  https://e-cds.atih.sante.fr

• En application des articles L. 1421-1 et L. 1435-7 du code de la santé publique, le directeur de l’agence régionale de santé peut, à tout moment après ouverture du centre de santé ou de son ou de ses antennes lorsqu’elles existent, faire procéder à une visite de conformité ou à une mission d’inspection.

  Lorsqu'il constate des manquements mettant en péril la qualité ou la sécurité des soins, il peut prendre des mesures, graduées en fonction de la gravité du risque, allant jusqu’à la fermeture du centre.

Pour en savoir plus :