Nouvelle-Aquitaine

CAP'Santé - Santé Landes : une plateforme territoriale d’appui opérationnelle

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Santé Landes est un modèle de plateforme territoriale d’appui innovant et opérationnel dans les Landes. En expérimentation depuis 2015, elle accompagne aujourd’hui plus de 700 patients atteints de maladies chroniques et facilite les relations entre les professionnels du sanitaire et du médico-social. Découvrez le fonctionnement de Santé Landes et ses innovations numériques.
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Une nouvelle organisation dans les Landes

Santé Landes est une nouvelle organisation mise en place dans le cadre du projet XL ENS. Ce projet est un des 5 actuellement menés en France, dans le cadre du programme national « Territoire de Soins Numérique ».

Piloté par l’Agence régionale de santé Nouvelle-Aquitaine avec le soutien opérationnel du GCS Télésanté Aquitaine, la plateforme territoriale d’appui « Santé Landes » est au service des professionnels de santé et des personnes atteintes de maladies chroniques pour orienter, accompagner et coordonner les parcours de santé, en privilégiant la vie à domicile, dans des conditions optimales de qualité et de sécurité. Cette plateforme s’appuie sur le développement d’approches innovantes et d’outils numériques.

La plateforme territoriale d’appui « Santé Landes » est composée d’une cellule territoriale d’appui et des trois Maia* du département.

Un accompagnement des personnes au parcours de santé complexe

La prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques est de plus en plus complexe (suivi par un médecin généraliste, une infirmière à domicile, rendez-vous avec des spécialistes, examens médicaux plus ou moins réguliers, séjours hospitaliers…). Elle peut durer de nombreuses années et s’apparente à un vrai parcours de santé.

Santé Landes permet de privilégier les soins de ville et les suivis à domicile grâce à la coordination des parcours. Cette nouvelle organisation renforce le médecin traitant comme pivot d’une prise en charge globale de la personne, associant tous les professionnels des secteurs de la santé, du social et du médico-social.

Plus de 1 200 personnes accompagnées depuis septembre 2015

Image Application Santé Landes
www.sante-landes.fr

La cellule territoriale d’appui Santé Landes est constituée de 8 coordinatrices (infirmières et travailleuses sociales), d’une infirmière responsable de la coordination, d’un médecin et d’une chargée des relations avec les partenaires du territoire. L’équipe de coordination opère principalement à distance, en appui des professionnels sanitaires, sociaux ou médico-sociaux ainsi que des patients et de leurs familles, grâce à un outil numérique de parcours et un numéro d’appel unique : 05 33 130 130.

Les gestionnaires de cas des trois Maia sont sollicités pour l’accompagnement des patients en situation très complexe. Parallèlement, les actions d’animations du territoire et la mise en œuvre de projets sont assurées, au sein de Santé Landes, par l’équipe de la cellule territoriale d’appui et les pilotes Maia.

A l’heure actuelle, l’équipe de la cellule territoriale d’appui accompagne plus de 700 patients dans leur parcours de santé, le plus souvent à la demande de leur médecin traitant. Dans une centaine de cas, c’est le patient lui-même ou son entourage qui a sollicité Santé Landes.

Une coordination facilitée par l’outil numérique avec une ouverture ville-hôpital

Facteur clé dans la coordination, un outil numérique de parcours facilite et sécurise les échanges entre professionnels. Disponible en web et en mobilité (smartphone ou tablette), l’outil numérique de parcours Paaco est composé d’un journal de communication sécurisé (type SMS) et de fonctionnalités favorisant la coordination (agendas partagés, gestionnaires de tâches, écran de synthèse, fiches métiers…). Plébiscité pour sa facilité d’utilisation, l’outil numérique est largement déployé dans la région Nouvelle-Aquitaine. 900 professionnels landais l’utilisent dans leur pratique quotidienne.

Depuis début 2017, une interface entre cet outil numérique de parcours et le système d’information du centre hospitalier de Mont-de-Marsan (CrossWay) permet de renforcer les liens entre les professionnels de la prise en charge à domicile et à l’hôpital. Cette coopération est un facteur clé de la coordination. Pour les patients accompagnés, les professionnels de santé de ville ont désormais accès, en temps réel, aux évènements hospitaliers et aux documents. Parallèlement, les professionnels de santé de l’hôpital ont un accès direct au journal Paaco et peuvent ainsi communiquer avec les professionnels libéraux.

Bientôt, les patients auront eux aussi un accès à l’outil numérique. Le Compagnon Santé va entrer en phase de test, en lien avec les tablettes numériques déployées par le Département des Landes. Cet outil leur donnera accès aux informations de Paaco qui leur sont directement utiles : agenda, documents, données personnelles, informations de prévention…

Des initiatives pour faciliter et sécuriser la vie des patients

Grâce à son équipe pluridisciplinaire et aux outils numériques, la plateforme territoriale d’appui « Santé Landes » est un support idéal pour des expérimentations nécessitant la coordination des professionnels. Ces projets visent à faciliter la prise en charge des patients et sécuriser leur vie à domicile. Ils concernent notamment la sécurisation du circuit du médicament, l’accompagnement des personnes sous chimiothérapie orale, le repérage et le traitement précoce de maladies…

En cours de déploiement dans le département des Landes, le projet Ange gardien permet le repérage précoce des maladies inflammatoires chroniques. Adossé à la plateforme territoriale d’appui Santé Landes, il est porté par les médecins généralistes, les spécialistes libéraux et hospitaliers du département et le CHU de Bordeaux. Pour la polyarthrite, l’asthme, le syndrome de Raynaud et la broncho-pneumopathie chronique obstructive, cette collaboration entre professionnels permet de dépister rapidement les premiers symptômes et diagnostiquer efficacement la maladie pour offrir un suivi précis et personnalisé du traitement et de l’évolution de la maladie. Ces maladies, qui passent souvent inaperçues à des stades précoces, peuvent ainsi être repérées et traitées rapidement, limitant les risques d’aggravation et évitant les traitements les plus lourds.

La voie ouverte au déploiement des plateformes d’appui dans toute la région

Le succès de la plateforme « Santé Landes », comme celui des expérimentations PAERPA (personnes âgées en risque de perte d’autonomie) menées à Bordeaux, en Corrèze et dans les Deux-Sèvres, ouvre la voie au déploiement des plateformes territoriales d’appui (PTA) dans toute la région. Conformément à la loi de modernisation de notre système de santé (26 janvier 2016), les habitants et les professionnels de la Nouvelle-Aquitaine, quels que soient leur âge et leur pathologie, vont avoir progressivement accès à un dispositif d’appui et d’accompagnement des parcours de santé.

 
Texte : Odile de Rodat

Les apports du numérique dans le quotidien de chacun, patients comme soignants (TSN) en images :

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