Nouvelle-Aquitaine

Santé Landes, une plateforme territoriale d’appui issue du programme Territoire de Soins Numérique (TSN)

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Santé Landes est une plateforme au service des professionnels de santé et des personnes atteintes de maladies chroniques pour orienter, accompagner et coordonner les parcours de santé. Mise en place dans le cadre du programme « Territoire de soins numérique », cette plateforme territoriale d’appui facilite les prises en charge à domicile dans des conditions optimales de qualité et de sécurité.
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Santé Landes : un appui aux professionnels au bénéfice des parcours de santé :

Conçu pour traiter les maladies aigües, le système de santé actuel doit désormais répondre au défi des maladies chroniques. Le vieillissement de la population devrait se poursuivre et augmenter les besoins de prise en charge pour ce type de maladies. Face à cette situation, Santé Landes facilite le suivi des patients à domicile grâce à la coordination des parcours, l'hospitalisation n'intervenant que quand cela est nécessaire.

Faciliter les parcours de santé :

La prise en charge des personnes atteintes de maladies chronique est de plus en plus complexe (suivi par un médecin généraliste, une infirmières à domicile, rendez-vous avec des spécialistes, examens médicaux plus ou moins réguliers, séjours hospitaliers…). Elle peut durer de nombreuses années et s’apparente à un vrai parcours de santé.

Les trois missions de la plateforme territoriale d’appui :

Un numéro d’appel unique : 05 33 130 130

Il permet de joindre l’équipe de Santé Landes. Les coordinatrices (infirmières, assistantes sociales et conseillères en économie sociale et familiale), épaulées par une infirmière responsable et un médecin, assurent les trois grandes missions d’une plateforme d’appui.

Image Santé Landes Numéro de la plateforme

Mission 1 : L’information et l’orientation

L’orientation dans l’offre de santé, de prévention, de répit, d’aide aux aidants et l’appui dans les démarches administratives facilitent l’exercice des professionnels et participent à l’accompagnement des patients et des familles.

Image Santé Landes Schéma coordination

Mission 2 : L’appui à l’organisation des parcours complexes

Appui au parcours des patients - Une évaluation des situations des patients est faite grâce aux informations détenues par les

  • différents intervenants. Par la mobilisation des ressources de tout le département des Landes, Santé Landes participe à la mise en place des aides et des services à domicile et assure leur suivi. De même, un accompagnement pour la prise de rendez-vous médicaux
  • Soutien des patients - Des actions de vigilance sont menées à la demande du médecin (contacts réguliers avec le patient pour suivre sa situation, l’accompagner et le soutenir dans son traitement...) ;
  • Appui aux entrées et sorties d’établissements sanitaires ou médico-sociaux - Santé Landes accompagne les patients et les médecins dans l’organisation de séjours hospitaliers (transport, suspension des aides à domicile…) et le suivi des retours à domicile (suivi des aides, suivi médical…). De même, Santé Landes intervient dans l’organisation de séjours temporaires en établissement médico-sociaux ou pour la recherche de places d’hébergement permanent.

Mission 3 : Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles

  • Partage d’informations utiles à la coordination - L’élaboration et le partage de synthèses sur la situation des patients permet de mettre à la disposition des professionnels les informations utiles à la prise en charge (résumé d’évènements, fiche de liaison, synthèse de situation…). L’outil numérique facilite et sécurise ces échanges ;
  • Participation à des actions d’éducation thérapeutique - En lien avec les pharmaciens, un outil informe et accompagne des personnes soignées en chimiothérapie orale ;
  • Participation à des projets d’aide aux pratiques - Santé Landes pilote ou participe à divers projets permettant d’expérimenter de nouveaux outils et de favoriser de nouvelles pratiques (recours à un avis spécialisé sur les plaies et la cicatrisation, repérage et traitement précoce des maladies chroniques inflammatoires, sécurisation du circuit du médicament, prévention de la iatrogénie et amélioration de l’observance…).

L’émergence d’outils numériques innovants :

Pour mener à bien ses missions, la plateforme territoriale d’appui dispose d’outils numériques permettant de fluidifier et sécuriser le partage d’informations entre les professionnels.

  • Un "Navigateur Pro" leur permet d’accéder à l’ensemble des informations utiles à la coordination et à la prise en charge de leurs patients. Le « Navigateur Pro » est un outil pour l'appui à l'organisation, au suivi et à la coordination des parcours complexes. Riche en fonctionnalités et utilisable en mobilité (smartphone et tablette), il comprend un journal de transmission multimédia sécurisé (texte, enregistrement vocal, photos), des fiches métiers, des agendas partagés, un gestionnaire de tâches, une vue synthétique de la situation des patients (PanCarte), un formulaire PPS interactif, un suivi des constantes…

Conçu sur la solution globule de la Société Kilab et porté aujourd'hui par le consortium Capgemini-Orange-Kilab, le « Navigateur Pro » est développé à partir de la plateforme de communication Paaco. Il s’enrichit régulièrement de nouvelles fonctionnalités définies avec les utilisateurs.

  • Un "Compagnon Santé" destiné aux patients et aux aidants pour faciliter l’accès à des informations générales et les accompagner personnellement pour mieux vivre avec la maladie. Le « Compagnon Santé » propose aux patients des informations de prévention et lui donne une meilleure visibilité sur les actions menées par les professionnels dans le cadre de son parcours de santé.

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Directrice de projet TSN
Marie-Noëlle BILLEBOT
05 57 01 45 32
Courriel : marie-noelle.billebot@ars.sante.fr

Mots clés

Politique régionale de santé Parcours Santé Landes