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"Les accidents ne sont pas une fatalité. La pire conduite serait de les ignorer, de les nier, permettant ainsi qu’ils se reproduisent indéfiniment."
- HAS, novembre 2016
Après avoir participé à une expérimentation nationale en 2009 et 2010, l’ARS Aquitaine a choisi de rendre pérenne le dispositif en finançant, depuis avril 2011, une plateforme régionale d’appui à la gestion des évènements indésirables graves (PRAGE). Sa compétence a été élargie depuis janvier 2016 à l’ensemble du périmètre de la Nouvelle-Aquitaine.
Apporter un appui méthodologique à la gestion des EIGS
La PRAGE intervient au profit de tous les professionnels exerçant dans des établissements de santé, médico-sociaux ou dans le secteur ambulatoire. Elle a pour mission de les aider à conduire l’analyse approfondie des causes qu’il est obligatoire de réaliser après qu’un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS) est survenu (art. L1413-14 du Code de la santé publique). Elle les accompagne également dans l’élaboration des actions qui permettront de sécuriser les prises en charge.
Sensibiliser les professionnels à la gestion des risques
La PRAGE participe à l’amélioration de la culture de sécurité des professionnels œuvrant dans le domaine de la santé.
Elle conduit des actions de sensibilisation à la prévention, au signalement et à l’analyse des EIGS.
Elle publie un certain nombre d’outils et de documents qui ont pour objet de favoriser les retours d’expériences entre établissements et professionnels.
Participer au développement de la politique régionale de santé
La PRAGE est une structure régionale d’appui (SRA). Elle fait partie du réseau régional de vigilance et d’appui (RREVA).
Les structures régionales de vigilance et d’appui (SRVA), contribuent à :
- promouvoir le signalement des EIGS ;
- valoriser les leçons tirées de l’analyse des événements indésirables (partages d’expériences, bilans annuels) ;
- définir la politique de sécurité des patients mise en œuvre par l’ARS.
Des valeurs éthiques
La PRAGE a pour vocation de mener des missions d’expertise en toute indépendance. Ses valeurs éthiques sont précisées dans une « Charte de confiance entre la PRAGE, les professionnels de santé, les établissements de santé et les établissements et services médicosociaux » ( cf. Liens utiles dans la partie « Aller plus loin » en bas de page).
Elle a été placée auprès du CCECQA (Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine) dans le but de garantir aux établissements la confidentialité de l’accompagnement fourni et bénéficier du partage des compétences des professionnels du CCECQA.
Des professionnels au service de leurs pairs
LA PRAGE est actuellement constituée de 2 médecins et de 2 cadres de santé. Ils ont tous une grande expérience du travail dans le monde de la santé, dans le management de la qualité et dans la gestion des risques.
En plus de leur activité régionale, les professionnels de la PRAGE apportent régulièrement leur expertise au niveau national en participant à des groupes de travail au sein du Ministère de la santé et de la Haute autorité de santé (HAS).
La PRAGE intervient essentiellement à la demande des professionnels ou responsables d’établissements. Il leur appartient de contacter directement cette plateforme par téléphone ou par mail (cf. Contacts)
Bien que l’ARS ait la possibilité de faire intervenir directement à la PRAGE comme experts, elle se contente le plus souvent de rappeler aux établissements concernés qu’ils peuvent demander un appui à la plateforme.
La PRAGE met en ligne (cf. Liens utiles dans la partie « Aller plus loin » en bas de page), avec l’autorisation des établissements concernés et après anonymisation :
- des documents de partage d’expérience qui relatent les circonstances de survenue d’événements indésirables graves ainsi que les résultats de l’analyse approfondie de leurs causes ;
- des fiches thématiques qui font la synthèse des enseignements à retirer sur les principales causes de survenue des événements indésirables.
Elle publie également, de façon annuelle :
- un rapport d’activité ;
- un document sur les enseignements issus de l’analyse des événements indésirables graves analysés par la PRAGE.
