Nouvelle-Aquitaine

PAERPA : Parcours de santé des aînés - Ville de Bordeaux

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PAERPA (personnes âgées en risque de perte d'autonomie) est une expérimentation nationale qui a pour objectif d'améliorer la prise en charge des personnes âgées de 75 ans et plus, en mettant fin aux difficultés ou ruptures dans leur prise en charge. En partant des besoins de la personne et de ses aidants, les actions mises en œuvre visent ainsi à mieux coordonner les différents intervenants en vil
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Le projet est d'accompagner les professionnels de santé en ville, au bénéfice des patients et de leur entourage, qui s'organisent pour :

  • pérenniser un maintien à domicile de qualité,
  • éviter un recours excessif à l'hospitalisation souvent dommageable pour l'autonomie des personnes âgées,
  • faciliter le retour à domicile après hospitalisation.

Le dispositif PAERPA est expérimenté sur 9 territoires de 2014 à 2017, sur la base d'un cahier des charges national.

Le projet PAERPA de Bordeaux est porté par l'Agence régionale de santé Nouvelle-Aquitaine avec l'appui des partenaires institutionnels et des acteurs de santé du territoire. Des besoins bien identifiés, une offre de soins d'un bon niveau et un engagement des acteurs locaux sont les atouts de ce projet.

Les enjeux de l'autonomie

  • Près de 20 000 personnes âgées de 75 ans et plus à Bordeaux,
  • La moitié vit seule à son domicile,
  • Un tiers a été hospitalisé dans l'année pour une durée moyenne de 12 jours,
  • Près de la moitié des hospitalisations passe par les urgences.

Des professionnels mobilisés à accompagner

  • Avec une offre de santé supérieure à celle de la Gironde, la coordination des soins reste l'enjeu principal pour les acteurs de santé de Bordeaux,
  • Le médecin traitant grâce à sa proximité avec le patient et à sa connaissance de ses conditions de vie est le pivot du dispositif de santé pour identifier les bonnes réponses.

Face aux situations complexes, un accompagnement pour coordonner les réponses est nécessaire.

Un point d'entrée unique : la " Plateforme Autonomie Seniors "

Un numéro d'appel, un accueil physique et un site internet pour aider les

professionnels dans leurs démarches, accompagner et améliorer l'orientation des personnes âgées et de leurs aidants.

Pour les professionnels de santé :

  • Disposer d'une permanence téléphonique (24h/24) pour les professionnels de santé libéraux, faciliter les démarches et les aider dans la prise en charge de leurs patients (mobilisation de dispositifs ou d'accompagnement sanitaire, social ou médico-social y compris en situation d'urgence, recours à des avis de spécialistes…),
  • Coordonner les actions mises en œuvre autour de la personne âgée et de son entourage et suivre leur réalisation assurer le suivi administratif des Plans Personnalisés de Santé (PPS).

Pour les personnes âgées et leurs aidants :

  • Informer et orienter dans le parcours de santé,
  • Faciliter l'accès à des dispositifs de prévention,
  • Mobiliser un dispositif social ou médico-social.

Une coordination renforcée

La "Plateforme Autonomie Seniors" regroupe à Bordeaux trois dispositifs complémentaires en faveur de l'autonomie des personnes âgées :

  • la Coordination territoriale d'appui (CTA) qui assure le fonctionnement opérationnel du nouveau dispositif PAERPA,
  • le Centre local d'information et de coordination (CLIC),
  • la Méthode d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie (MAIA).

Selon les demandes des personnes âgées, des proches ou des professionnels, les réponses sont apportées par le dispositif le plus adapté (CTA, CLIC ou MAIA).

Un Plan personnalisé de santé (PPS)

Le médecin traitant avec un infirmier et/ou un autre professionnel de santé peuvent mettre en place un Plan personnalisé de santé (PPS) autour d'un patient, pour mieux coordonner et mobiliser tous les acteurs de la prise en charge sanitaire et médico-sociale.

Ces professionnels bénéficieront de l'assistance de la Coordination territoriale d'appui (CTA) de la cellule "Plateforme Autonomie Seniors".

Une mobilisation importante des partenaires locaux a permis de créer des actions innovantes et diversifiées au service du maintien de l'autonomie des personnes âgées.

Prévenir la perte d'autonomie

  • Une grille de repérage précoce de la perte d'autonomie validée par le médecin traitant,
  • Une éducation thérapeutique du patient en ambulatoire,
  • Un bilan diagnostic par un kinésithérapeute pour prévenir les chutes,
  • Une équipe de soutien aux aidants.

Éviter les hospitalisations inadéquates

  • La permanence téléphonique d'un gériatre du CHU de Bordeaux,
  • Une unité d'évaluation de gériatrie du CHU de Bordeaux intervenant au domicile,
  • dDs téléconsultations depuis les EHPAD (cardiologie, dermatologie, ophtalmologie…),
  • Une astreinte de soins infirmiers libéraux de nuit,
  • Un EHPAD assurant le suivi à domicile de personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer (couple aidant-aidé).

Mieux préparer le retour à domicile ou en institution en cas d'hospitalisation

  • Une équipe d'urgence de nuit pour un retour rapide au domicile après un passage aux urgences la nuit,
  • Un parcours de soins mieux organisé pour les personnes âgées dans les établissements de santé,
  • Des chambres d'hébergement relais en urgence en EHPAD après une hospitalisation.

Diffuser et accompagner le bon usage du médicament

  • À domicile avec les médecins libéraux, les infirmiers libéraux et les pharmaciens d'officine
  • En établissements et en EHPAD en lien avec les médecins traitants.

Développer des systèmes d'information partagés

  • Des annuaires opérationnels pour l'orientation des patients,
  • Une messagerie sécurisée santé,
  • Un système d'information pour coordonner les soins et les acteurs (PAACO).

2015

  • Un déploiement progressif sur les 8 quartiers de Bordeaux,
  • Des formations pour les professionnels,
  • Des réunions publiques.

2016 - 2017

  • L'accompagnement et l'évaluation des dispositifs du projet.

Lancement officiel de PAERPA à Bordeaux

Projet PAERPA

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Mots clés

Politique régionale de santé Parcours PAERPA