Plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins (PAPRAPS) 2022-2026 de la région Nouvelle-Aquitaine

Article
Visuel PAPRAPS 2022-2026

La question de la pertinence des soins reste un enjeu majeur : il s’agit à la fois de promouvoir un juste accès pour tous à des soins de qualité, d’éviter les traitements ou les actes inutiles, porteurs de risques pour les patients, de limiter la variabilité des pratiques et d’allouer les ressources à des soins qui présentent un réel bénéfice pour la population.

La notion de pertinence des soins recouvre plusieurs thématiques

Illustration sur la notion de pertinence des soins - PRAPAPS

Les axes prioritaires retenus dans le PAPRAPS de la région Nouvelle-Aquitaine

Ce plan régional a été arrêté par le directeur général de l’ARS (le 28 mars 2022) pour une durée de quatre ans à compter du 1er avril 2022. Il a fait l’objet d’une révision annuelle en mars 2023.

Au regard des thématiques indiquées ci-dessus il intègre les priorités suivantes :

  1. La pertinence des actes

La sélection des thématiques prioritaires au niveau régional s’appuie sur une approche combinée autour des éléments suivants :

  • de critères statistiques mettant en évidence des variations de taux de recours entre départements ;
  • de critères statistiques liés aux indicateurs d’atypies de pratiques médicales élaborés conformément aux référentiels de bonnes pratiques nationaux disponibles ;
  • de l’existence de référentiels de bonnes pratiques.

A l’issue de ce diagnostic révisé en mars 2023, 6 actes ont été retenus :

GROUPE 1

Recours atypiquement élevé en région et /ou actes chirurgicaux
avec indicateurs de suivi des pratiques médicales atypiques
et référentiels
de bonnes pratiques disponibles

*Thyroïdectomie
Extraction des dents de sagesse
Hystérectomie
Remplacement valvulaire aortique

GROUPE 2

Absence de recours atypiquement élevé en région
Problématique de pertinence identifiée
Référentiels de bonnes pratiques ou outils locaux disponibles

Angioplastie coronaire

* Actes avec profils établissements

  1. La pertinence des prescriptions

  • a - La pertinence des prescriptions de transports

    La priorité est d’évaluer, à chaque prescription, la nécessité du besoin médical de la prescription du transport et de veiller à mettre en cohérence le mode de transport prescrit avec l’état de santé du patient. Il s’agit de répondre aux besoins de transports induits par les nouveaux modes de prise en charge des patients (parcours de santé au sein des GHT, médecine ambulatoire), tout en assurant la soutenabilité financière de ces dépenses.

    Au regard du diagnostic régional deux objectifs ont été identifiés conjointement par l’Agence régionale de santé et l’Assurance Maladie  :

    • réduire les variations de pratique entre les circonscriptions en matière de recours aux transports sanitaires
    • diminuer le taux de recours à l’ambulance pour les circonscriptions atypiques en favorisant le juste mode de transport.
  • b - La pertinence des prescriptions de produits de santé (médicaments, produits et prestations)

    Les priorités et axes de travaux régionaux ciblés dans le cadre de la pertinence des prescriptions de produits de santé sont en cohérence avec les constats et plans d’actions nationaux suivants :

    • Les orientations de la stratégie décennale de lutte contre le cancer 2021-2030,
    • La feuille de route 2019-2022 « prévenir et agir face aux surdoses d’opioïdes »,
    • Les orientations nationales de lutte contre l’antibiorésistance : Stratégie nationale 2022-2025 de Prévention des Infections et de l’Antibiorésistance - 42 actions afin de se donner les moyens de répondre aux enjeux prioritaires de santé publique en matière de prévention des infections et de l’antibiorésistance en santé humaine dans les 4 ans,
    • La lutte contre la surconsommation de benzodiazépines observée au niveau national (rapport ANSM « état des lieux de la consommation des benzodiazépines en France » - avril 2017) et l’impact de la crise COVID (Rapport EPI-PHARE « Usage des médicaments de ville en France durant l’épidémie de la Covid-19 – point de situation jusqu’au 25 avril 2021 »),
    • Les différentes recommandations et référentiels de bon usage nationaux en lien avec les produits de santé, notamment ceux des Agences nationales (HAS, ANSM, INCa),
    • Les thématiques nationales ciblées dans le Contrat d’Amélioration de la Qualité des Soins (CAQES) faisant l’objet d’un suivi renforcé et d’un accompagnement des établissements de santé (ES) concernés.

    Les priorités régionales s’inscrivent donc en complémentarité des expérimentations nationales « article 51 » sur les produits de santé notamment celles relatives à l’accompagnement des patients sous chimiothérapie orale à domicile. Ces actions auront un impact bénéfique pour l’ensemble des acteurs de la région.

    La prévention de la iatrogénie médicamenteuse constitue, en lien avec les constats nationaux, une priorité régionale renouvelée, dans la continuité des travaux PAPRAPS d’ores et déjà menés. Pour rappel l’objectif est de sensibiliser, communiquer et fédérer les professionnels de la région sur cet enjeu dans une vision globale et décloisonnée entre le secteur sanitaire, médico-social et la Ville.

    Enfin, toutes les actions ont vocation à s’inscrire en cohérence avec la démarche de développement durable. Les principaux leviers en sont la lutte contre le gaspillage et la prévention de la surconsommation des produits de santé, mais également l’incitation à une démarche d’« achat responsable » de produits de santé avec la volonté d’impliquer et de sensibiliser les patients et les usagers.

  • c - La pertinence des prescriptions d’examens paracliniques

    La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) a actualisé son référentiel sur les examens pré-anesthésiques en 2012 .

    Elle a défini 5 situations pour lesquelles certains examens pré-anesthésiques étaient jugés inappropriés et a défini les critères de sélection (séjours de chirurgie ou endoscopie (GHM, CCAM), âge, ALD, comorbidités (CIM10), antécédents actes de chirurgie (CCAM), traitements médicamenteux avant et après le geste).

    4 de ces 5 thèmes ont été retenus pour établir un profil établissement à partir de la méthode de comparaison de pratiques basée sur des indicateurs issus des bases de remboursement de l’assurance maladie.  Ils concernent des examens diagnostiques biologiques.

    Pour chacun des 4 thèmes, la population a été définie avec des critères d’inclusion et d’exclusion de façon à repérer les situations pour lesquelles les examens sont jugés non pertinents. Pour chaque indicateur, le taux de recours attendu est de 0 %.

    L’objectif principal est d’obtenir, de la part des prescripteurs, la non prescription de ces examens inappropriés, sans affecter la qualité et la sécurité des soins via le rappel des bonnes pratiques.

  1. La pertinence des parcours des patients atteints d’insuffisance cardiaque

La mise en place du Parcours de soins Insuffisance cardiaque constitue un des deux parcours pilotes identifiés parmi les chantiers nationaux de la Stratégie de Transformation du Système Santé Ma Santé 2022.

L’insuffisance cardiaque est une pathologie chronique qui nécessite une prise en charge pluridisciplinaire sur le long cours, associant en fonction du stade des mesures hygiéno-diététiques adaptées, un traitement médicamenteux adapté et un suivi régulier, partagé entre le cardiologue et le médecin traitant. Lorsqu’elle n’est pas correctement prise en charge, elle peut évoluer de manière aiguë sous forme de décompensation, complication grave, potentiellement létale, nécessitant une hospitalisation et des soins urgents.

Plusieurs études ont montré que la prise en charge des patients pouvait être améliorée et conduire à d’importants gains en termes de survie, de qualité de vie et de dépenses évitées. Ainsi, l’insuffisance cardiaque représente la moitié des séjours d’hospitalisation potentiellement évitables avec plus de 156 000 séjours  en 2015 et plus de 160 000 séjours en 2017.

Le schéma ci-après identifie les points de rupture potentiels dans la prise en charge de ces patients :

Schéma PAPRAPS 2022-2026 - Diagnostic et évaluation Insuffisance cardiaque

Un comité de pilotage dédié à ce parcours de soins sera mis en place afin d’arrêter le plan d’actions régional.

  1. La filière du patient victime d’accident vasculaire cérébral

Au cours de l’année 2022 un groupe de travail régional a été mis en place afin d’examiner l’existence ou pas de sous-recours ou de sous-usage de la filière AVC.

Ces travaux ont été conduits sur la base des données émanant de l’observatoire ObA2 travaillant sur cette filière.

L’observatoire a inclus 58 établissements de santé dont les 16 établissements disposant d’une unité neuro-vasculaire, 29 établissements équipés de TéléAVC et 13 établissements de SSR disposant d’une spécialisation.

ObA2 dispose de trois types de recueil : un dédié aux UNV, un second relatif aux consultations post-AVC et un dernier qui porte sur le parcours AVC.

Il ressort du recueil des données les constats suivants :

  • Un sous-usage des UNV et une difficulté d’accès à l’IRM la nuit notamment ou lors des plages partagées public/privé.
  • Une grande différence du volume de thrombolyses réalisées selon qu’elles sont effectuées en UNV ou en téléAVC (données disponibles entre 2017 et 2021). Sur la base de la carte des thrombolyses réalisées par territoire et la nature de prise en charge réalisée il est constaté une forte variabilité des pratiques.
  • Les thrombolyses réalisées chez les patients en alerte thrombolyse (soit dans les 4h) est en diminution chez les patients pris en charge en UNV ; pour les établissements de proximité on relève une progression du niveau de prise en charge mais il n’est pas optimal ; un sous-usage manifeste est constaté.
  • Il existe 5 centres de thrombectomie dans la région.
  • On relève la différence très importante du délai de prise en charge (entre les symptômes et l’admission) selon s’il y a eu appel du SAMU ou pas.
  • Il est constaté une difficulté d’accès à l’IRM avec des délais médians variant du simple ou double entre l’admission et la première imagerie avec une perte de chance conséquente pour les patients. Paradoxalement, les délais d’accès sont plus longs dans les établissements disposant d’une UNV car l’accès est réalisé via les urgences qui ne possèdent pas toujours de filière AVC. Ce délai d’accès à l’imagerie ne cesse de s’allonger depuis 2015 ; les causes seraient multifactorielles : la question des astreintes, les plateaux d’imagerie partagés, la formation des urgentistes, la lecture des images... Moins de 5% des patients victimes d’un AVC sont pris en charge selon les délais définis par les recommandations.
  • A contrario, on relève une amélioration des délais post-imagerie.
  • Le recueil de données met, enfin, en lumière le défaut d’orientation vers le SSR en post-AVC immédiat.
  1. Les infirmiers en pratique avancée

L’article 119 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a créé l’article L. 4301-1 du Code de la santé publique et introduit le principe de la pratique avancée des auxiliaires médicaux. Il définit l’exercice en pratique avancée par des auxiliaires médicaux au sein d’une équipe coordonnée par un médecin. Il renvoie la définition par décret pour les domaines d’intervention, les conditions et des règles de l'exercice en pratique avancée, la nature du diplôme et de ses modalités d’obtention.

La pratique avancée vise un double objectif : améliorer l’accès aux soins ainsi que la qualité des parcours des patients en réduisant la charge de travail des médecins sur des pathologies ciblées. En outre, la pratique avancée favorise la diversification de l’exercice des professionnels paramédicaux et débouche sur le développement des compétences vers un haut niveau de maîtrise.

L’IPA exerce dans une forme innovante de travail interprofessionnel. En acquérant des compétences relevant du champ médical, il suit des patients qui lui auront été confiés par un médecin, avec son accord et celui des patients

Différents domaines d’intervention des IPA sont prévus par les textes et ouvre la pratique avancée à différents domaines d’intervention :

  • Pathologies chroniques stabilisées, prévention et poly pathologies courantes en soins primaires (depuis septembre 2018) (AVC – artériopathies chroniques – cardiopathie, maladie coronaire – diabète de type 1 et de type 2 – insuffisance respiratoire chronique – maladie d’Alzheimer et autres démences – maladie de Parkinson– épilepsie).
  • Oncologie et hémato-oncologie (depuis septembre 2018).
  • Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale (depuis septembre 2018).
  • Psychiatrie et santé mentale (depuis septembre 2019).
  • Urgences (depuis septembre 2021) : 5 formés en France, la formation a débuté en Nouvelle-Aquitaine en septembre 2022.

L’IPA met en œuvre une expertise infirmière approfondie et des compétences élargies dans les champs notamment, de la clinique, de la prescription médicamenteuse, des examens paracliniques, de la coordination, de l’orientation, de la recherche et de l’éducation.

Dans le respect du parcours de soins du patient coordonné par le médecin traitant et en complémentarité avec les autres professionnels de l’équipe de soins, l’IPA participe à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par le médecin ayant défini la conduite diagnostique et les choix thérapeutiques. Les IPA exercent en libéral ou en établissement de santé ou en établissements médico-sociaux ou structures d’exercice coordonné (CPTS, MSP, centres de santé).

  1. La pertinence des prestations (séjours et modes de prise en charge)

Pour certains actes chirurgicaux courants, qui peuvent être réalisés en ambulatoire, la prise en charge des nuits d'hospitalisation dans les établissements de santé, publics et privés, peut être soumise à l'accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie (MSAP).

Il en est de même pour les séjours en établissements de Soins de suite et de réadaptation (SSR) liés à des actes chirurgicaux ou orthopédiques ne nécessitant pas de façon générale, selon les recommandations de la HAS, de recourir à une hospitalisation, pour un patient justifiant des soins de masso-kinésithérapie.

Le virage ambulatoire s’est largement amorcé en chirurgie. Il constitue un des axes de la politique de la stratégie de santé et du programme « ma Santé 2022 ». L’objectif est de proposer un retour précoce et sécurisé des patients à leur domicile après un séjour hospitalier.

Le taux de chirurgie ambulatoire pour la région Nouvelle Aquitaine est de 62,1 % pour l’année 2022 pour un taux national de 63,5 %. L’objectif était de 70 % de chirurgie ambulatoire en 2022 et le Haut Conseil de Santé Publique préconise d’atteindre les 80% de chirurgie ambulatoire en s’aidant notamment de l’outil VISUCHIR et des travaux des sociétés savantes (Virage ambulatoire : pour un développement sécurisé Juin 2021).

Pour accompagner les établissements de santé sur cette thématique, l’ARS Nouvelle Aquitaine a réalisé un profil chirurgie ambulatoire. Ce profil sera adressé à l’ensemble des établissements autorisés pour l’activité de soins de chirurgie. Son objectif est de présenter à chaque établissement son taux de chirurgie ambulatoire en 2022 avec son évolution sur les 5 dernières années, comparé aux taux national, régional et des établissements de même catégorie. Ce profil indique également le potentiel de chaque établissement calculé à partir de la pratique des 20 % d’établissements de même catégorie les plus performant en chirurgie ambulatoire avec un focus sur les spécialités ayant le potentiel de chirurgie ambulatoire le plus important. L’outil VISU CHIR sera complémentaire permettant de revenir à l’acte CCAM.