Nouvelle-Aquitaine

Expérimentations - Territoires de soins numérique (TSN) : Innover face au défi des maladies chroniques

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Piloté par l'ARS Nouvelle-Aquitaine le programme national TSN a été mené jusqu’à fin 2017. Le projet landais XL ENS, mené dans ce cadre a permis de créer la première plateforme territoriale d’appui de la région « Santé Landes » et de développer l’usage de l’outil numérique Paaco-Globule favorisant la coordination des professionnels dans des conditions optimales de qualité et de sécurité.
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Le projet XL ENS, mené dans le cadre du programme territoire de soins numérique (TSN), s’est déroulé entre le début de l’année 2015 et la fin de l’année 2017. Il a permis la mise en place d’une plateforme de coordination « Santé Landes » et le développement et le déploiement d’un outil numérique de coordination de parcours « Paaco-Globule ».

Conçu pour traiter les maladies aigües, le système de santé actuel doit désormais répondre au défi des maladies chroniques. Les projections démographiques font apparaître un vieillissement de la population pour les prochaines années, induisant une augmentation des besoins de prise en charge pour des maladies chroniques. Pour faire face à cette situation, le système de santé doit privilégier les soins de ville et le domicile grâce à la coordination des parcours, l'hospitalisation n'intervenant que quand cela est nécessaire.

Insuffisance cardiaque, broncho pneumopathie chronique obstructive, diabète… Il s'agit de permettre aux personnes atteintes de maladies chroniques, en situation parfois complexe, de rester chez elles grâce à une surveillance efficiente qui s'inscrit dans la durée, une permanence, une continuité et une globalité de prise en charge.

Le projet XL ENS s’est appuyé sur une véritable dynamique partenariale. L’implication des acteurs institutionnels et des professionnels santé du territoire a permis la création de Santé Landes : Centres hospitaliers, structures d’hospitalisation à domicile, Département des Landes, Mairie de Mont-de-Marsan, Cias et CCAS, Maia, Clic, URPS et ordres médecins, infirmiers, pharmaciens et masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, Maisons pluridisciplinaires de santé, CPAM des Landes, MSA Sud Aquitaine, Udaf.
De nombreux partenaires régionaux sont également impliqués comme la Carsat Aquitaine, le Conseil régional, France Assos Santé, le CHU de Bordeaux, l’université de Bordeaux, la conférence régionale de la santé et de l’autonomie…

Un projet mené en co-construction avec les professionnels de terrain

Toutes les phases du projet ont été construites en partant des besoins des professionnels et des patients. Ces derniers ont été associés à toutes les phases de mise en place et d’évolution de la plateforme de coordination Santé Landes. Ils ont également participé aux orientations des actions menées par celle-ci. De même, la définition des fonctionnalités de l’outil numérique a impliqué les utilisateurs de l’ensemble de la région Nouvelle-Aquitaine.

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Une équipe de proximité pour coordonner les parcours des patients

La plateforme de coordination Santé Landes dispose d’une équipe de soignants et travailleurs sociaux, à la disposition des professionnels (en premier lieu des médecins généralistes) et des patients pour leur proposer un mode de prise en charge globale. Son action vise à :

  • Permettre aux médecins généralistes de se recentrer sur leur expertise (vigilance de la situation des patients, organisation des hospitalisations et suivi des sorties, planification et rappel des rendez-vous médicaux…)
  • Favoriser le partage d’information entre les professionnels pour améliorer la qualité des prises en charge (évaluation et synthèse de situations, communication sécurisée…)
  • Sécuriser le suivi des patients à domicile (soutien, suivi et coordination des intervenants à domicile)
  • Optimiser l’orientation des patients et des aidants (démarches administratives, dispositifs d’aide, de prévention, de soins, d’accompagnement des aidants…)

Composée d’une équipe de coordination à distance (cellule territoriale d’appui) et des trois Maia du département (Maia Est Landes, Maia Nord landes, Maia Sud Landes), la plateforme de coordination est sollicitée par téléphone (0 809 109 109 ou 05 33 130 130) et via l’outil numérique de coordination Paaco-Globule.

Selon la situation du patient, l’accompagnement du parcours sera assuré par un coordinateur d’appui ou par un gestionnaire de cas Maia. Dans tous les cas, le suivi et l’accompagnement sont personnalisés.

Depuis septembre 2015 (création de la plateforme Santé Landes) jusqu’à la fin 2017 (fin de la phase d’expérimentation menée dans le cadre du programme TSN), les professionnels ont accompagné plus de 2 600 personnes. Au cours de cette période, la file active n’a cessé de progresser. Les sollicitations sont principalement venues des médecins (40 %) ainsi que des patients eux-mêmes ou de leur entourage (20 %).

La coordination des parcours s’appuie sur des outils de communication et de coordination partagés par tous les professionnels.

Développés par le consortium Capgemini-Orange-Kilab à partir de la plateforme aquitaine d’aide à la communication (Paaco/Globule), ces outils numériques sont co-construits avec les professionnels et leur déploiement bénéficie de l’appui opérationnel du GIP Esea :

  • Le « Navigateur Pro » donne aux professionnels un accès sécurisé, depuis leur cabinet ou en mobilité (tablette, smartphone), à l’ensemble des informations utiles à la coordination et la prise en charge de leurs patients.

    Le « Navigateur Pro » est un outil numérique innovant de communication et de partage pour tous les acteurs de la santé. Il est adaptable aux pratiques et contribue à rompre l'isolement professionnel. Le « Navigateur Pro » est un support numérique pour les prises en charge de proximité et les échanges quotidiens (médecins, infirmiers, pharmaciens...). C’est également un outil pour l'appui à l'organisation, au suivi et à la coordination des parcours complexes (outil métier des structures de coordination, outil d'échange et de partage pour les libéraux, outil de transmission et de relais d'information avec l'extérieur pour les établissements et les institutionnels). L’outil propose de nombreuses fonctionnalités facilitant la coordination des parcours, notamment un journal de transmission multi média sécurisé (texte, enregistrement vocal, photos) mais aussi des agendas partagés, un espace traitements, des gestionnaires de taches, une synthèse dynamique, un formulaire PPS interactif, le suivi des constantes, des fiches métier…

  • Le « Compagnon Santé » est un outil destiné aux patients et aux aidants pour les accompagner dans leur parcours de santé (informations, prévention…).

Le déploiement des outils numérique Paaco-Globule a reposé sur cinq chargés d'accompagnement territoire qui ont rencontré les professionnels de santé pour les sensibiliser au dispositif Santé Landes, les équiper de l’outil numérique de coordination et les accompagner dans l'usage de cet outil. Cet accompagnement s’inscrit dans une stratégie d’animation territoriale innovante, basée sur les relations de proximité avec les professionnels. En plus des rencontres individuelles, ces derniers ont bénéficié de soirées de sensibilisation, de clubs utilisateurs, d’ateliers métier, leur permettant de contribuer à la co-construction des fonctionnalités de Paaco-Globule.

L’ensemble de ces actions a porté ses fruits. Début 2018, près de 70 % des médecins généralistes, 80 % des infirmiers libéraux et 95 % des pharmacies étaient équipés de l’outil numérique Paaco-Globule.

La plateforme de coordination Santé Landes, grâce à son équipe de professionnels et aux outils numériques, a permis d’initier de nombreux projet innovants.
Ces projets développés avec de nombreux partenaires visent à faciliter la prise en charge des patients, à sécuriser leur vie à domicile et à soutenir les professionnels dans leur pratique.

Sécurisation du circuit du médicament à domicile

En accord avec l'Omedit, le développement de l’outil numérique a permis de sécuriser le circuit du médicament à domicile.

Prescription : un espace traitement dans Paaco-Globule permet la disponibilité permanente de la liste des médicaments et de leur posologie. En cas d’ajustement de posologie en fonction de résultats d’analyse, un partage d'information sécurisé permet au médecin traitant d’informer rapidement l’infirmier du changement.

Dispensation : l’espace traitement facilité la réalisation de bilans médicamenteux par le pharmacien de ville, en accord avec le médecin traitant. Ces bilans permettent la cohérence entre les différentes prescriptions dont dispose le patient. Une expérimentation sur la réalisation de piluliers a complété cette sécurisation de la dispensation.

Administration : une charte de bonnes pratiques pour les professionnels du domicile a été élaborée avec des intervenants de l’aide à domicile, des professionnels libéraux… Constituée d'un ensemble de fiches de bonnes pratiques destinées aux aides-soignants et aides à domicile, cette charte "sécurisons l'administration du médicament à domicile" constitue un espace d'échanges pour partager et confronter les pratiques et améliorer la prise en charge et l'accompagnement des patients à domicile.

Repérage précoce des maladies inflammatoires chroniques

La plateforme de coordination Santé Landes a participé à un projet de recherche hospitalo-universitaire de médecine préventive et prospective pour le repérage et la prise en charge précoce des maladies inflammatoires chroniques (projet « Ange gardien »). Ce repérage précoce par les médecins traitants se base sur des protocoles co-construits avec des praticiens hospitaliers et des chercheurs. Il permet d’éviter à des patients de développer des maladies inflammatoires chroniques qui ne sont actuellement détectées et soignées en milieu hospitalier, qu’à des stades avancés.

Accompagnement de personnes atteintes de cancer

Pour soutenir les personnes soignées par chimiothérapie orale, les oncologues, les pharmaciens hospitaliers et la plateforme de coordination Santé Landes mettent en place une coordination sécurisée avec les médecins généralistes, les infirmiers libéraux, les pharmacies de ville. Ce suivi est facilité par l’outil numérique Paaco/Globule. Le partage des informations nécessaires et la vigilance téléphonique assurée par la plateforme Santé Landes permettent au médecin traitant de continuer à soigner son patient avec un suivi facilité et une collaboration ville-hôpital renforcée. Les professionnels et les patients sont accompagnés face aux effets indésirables du traitement et de la surveillance des interactions médicamenteuses.

Une pérennisation en plateforme territoriale d’appui

A la fin du projet XL ENS (31 décembre 2017), Santé Landes est devenue la plateforme territoriale des Landes portée par une association regroupant l’ensemble des partenaires landais, notamment les professionnels de santé libéraux, les établissements hospitaliers et les patients.

Préfiguratrice des plateformes territoriales d’appui instaurées par la loi de modernisation de notre système de santé (26 janvier 2016), Santé Landes participe au déploiement de ce dispositif dans la région Nouvelle-Aquitaine.