Nouvelle-Aquitaine

Expérimentations - Territoires de soins numérique (TSN) : Innover face au défi des maladies chroniques

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Dans le cadre du programme national TSN, le projet landais XL ENS a pour objectif de relever le défi des maladies chroniques, en privilégiant le domicile, dans des conditions optimales de qualité et de sécurité. Ce projet s’appuie sur la création d’une plateforme territoriale d’appui Santé Landes et le développement de l’usage d’outils numériques pour favoriser la coordination des professionnels.
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Pour favoriser un accompagnement à domicile des patients en toute sécurité, le projet XL ENS a créé le dispositif Santé landes composé d’une équipe pluri professionnelle et d’outils numériques innovants co-construits avec les professionnels. L’accompagnement par la plateforme territoriale d’appui Santé Landes s’adresse à tous les Landais atteints de maladies chroniques, quel que soit leur âge.

Conçu pour traiter les maladies aigües, le système de santé actuel doit désormais répondre au défi des maladies chroniques. Les projections démographiques font apparaître un vieillissement de la population pour les prochaines années, induisant une augmentation des besoins de prise en charge pour des maladies chroniques. Pour faire face à cette situation, le système de santé doit privilégier les soins de ville et le domicile grâce à la coordination des parcours, l'hospitalisation n'intervenant que quand cela est nécessaire.

Insuffisance cardiaque, broncho pneumopathie chronique obstructive, diabète… Il s'agit de permettre aux personnes atteintes de maladies chroniques, en situation parfois complexe, de rester chez elles grâce à une surveillance efficiente qui s'inscrit dans la durée, une permanence, une continuité et une globalité de prise en charge.

Le projet XL ENS s’appuie sur une véritable dynamique partenariale.

L’implication des acteurs institutionnels et des professionnels santé du territoire a permis la création de Santé Landes :

  • Centres hospitaliers,
  • structures d’hospitalisation à domicile,
  • Département des Landes,
  • Mairie de Mont-de-Marsan,
  • Cias et CCAS,
  • Maia,
  • Clic,
  • URPS et ordres médecins, infirmiers, pharmaciens et masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes,
  • Maisons pluridisciplinaires de santé,
  • CPAM des Landes,
  • MSA Sud Aquitaine,
  • Udaf.

De nombreux partenaires régionaux sont également impliqués comme :

  • la Carsat Aquitaine,
  • le Conseil régional,
  • le Ciss Aquitaine,
  • le CHU de Bordeaux,
  • l’université de Bordeaux,
  • la conférence régionale de la santé et de l’autonomie …

Santé Landes : une équipe de proximité pour coordonner les parcours des patients

Image Santé Landes équipe de proximité et patiente

La plateforme territoriale d’appui Santé Landes dispose d’une équipe de soignants et travailleurs sociaux, à la disposition des professionnels (en premier lieu des médecins généralistes) et des patients pour leur proposer un mode de prise en charge globale :

  • Permettre aux médecins généralistes de se recentrer sur leur expertise (vigilance de la situation des patients, organisation des hospitalisations et suivi des sorties, planification et rappel des rendez-vous médicaux…)
  • Favoriser le partage d’information entre les professionnels pour améliorer la qualité des prises en charge (évaluation et synthèse de situations, communication sécurisée…)
  • Sécuriser le suivi des patients à domicile (soutien, suivi et coordination des intervenants à domicile)
  • optimiser l’orientation des patients et des aidants (démarches administratives, dispositifs d’aide, de prévention, de soins, d’accompagnement des aidants…)

Santé Landes : un point d’accès unique pour la coordination des parcours

Image Santé Landes téléphone

Pour permettre un accès simple et rapide à Santé Landes, un numéro d’appel unique a été mis en place aussi bien pour les professionnels que pour les patients (05 33 130 130 - prix d’un appel local). Selon la situation du patient, l’accompagnement du parcours sera assuré par l’équipe de Santé Landes ou un gestionnaire de cas Maia. Dans tous les cas, le suivi et l’accompagnement sont personnalisés.

Santé Landes : des outils numérique de coordination des parcours en mobilité

Image Santé Landes outils numériques

La coordination des parcours s’appuie sur des outils de communication et de coordination partagés par tous les professionnels.

Développés par le consortium Capgemini-Orange-Kilab à partir de la plateforme aquitaine d’aide à la communication (Paaco/Globule), ces outils numériques sont co-construits avec les professionnels et leur déploiement bénéficie de l’appui opérationnel du GIP Esea :

  • Le « Navigateur Pro » donne aux professionnels un accès sécurisé, depuis leur cabinet ou en mobilité (tablette, Smartphone), à l’ensemble des informations utiles à la coordination et la prise en charge de leurs patients.
  • Le « Compagnon Santé » est un outil destiné aux patients et aux aidants pour les accompagner dans leur parcours de santé (informations, prévention…).

Les grandes étapes du projet

Depuis septembre 2015, les professionnels de Santé Landes prennent en charge des patients. Ces personnes leur sont orientées par leur médecin, leur infirmier, leur pharmacien, un établissement hospitalier, une structure d'accompagnement à domicile… Dans certains cas, les patients, leur famille ou un tuteur sollicitent directement Santé Landes.

Le développement des outils se poursuit en co-construction avec les utilisateurs. L’outil de communication s’est enrichi de fonctionnalités de coordination : agendas partagés, gestionnaires de taches, synthèse dynamique (PanCarte), formulaire PPS interactif, suivi des constantes, fiches métier…

Une stratégie d’animation territoriale accompagne le déploiement de Santé Landes et des outils numériques.

Cinq chargés d'accompagnement territoire rencontrent les professionnels de santé pour les sensibiliser au dispositif et les accompagner dans l'usage des outils numériques.

La fin du projet XL ENS est prévue au 31 décembre 2017 mais la plateforme territoriale d’appui Santé Landes est devenue pérenne. Elle est portée par une association regroupant l’ensemble des partenaires landais, notamment les professionnels de santé libéraux, les établissements hospitaliers et les patients.

Préfiguratrice des plateformes territoriales d’appui instaurées par la loi de modernisation de notre système de santé (26 janvier 2016), Santé Landes participe au déploiement de ce dispositif dans la région Nouvelle-Aquitaine.

Image Santé Landes calendrier

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Directrice de projet TSN
Marie-Noëlle BILLEBOT
Tel : 05 57 01 45 32
Courriel : marie-noelle.billebot@ars.sante.fr